高齡女性促排卵長方案與拮抗劑方案臨床分析*

呂冬冬, 秦衛兵, 李玉山, 劉軍杰, 劉文霞, 劉萍萍, 劉朝朝, 王興玲

1鄭州大學第三附屬醫院生殖醫學中心(河南鄭州 450052)； 2廣東省計劃生育專科醫院(廣東廣州 510080)

自國家2015年開放二胎政策以來，女性生育二胎需求不斷攀升，高齡不孕人數迅速增加，越來越多的高齡女性希望通過行體外受精-胚胎移植(in-vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)獲得健康的下一代，眾所周知，婦女的生育能力，30歲以后生育年齡越大，生育能力越低，一般30歲以后生育年齡稍顯下降，35歲是生育力明顯下降的分界點，40歲以后逐漸喪失生育能力。選擇助孕治療的高齡女性，多數妊娠率低，且流產率高。據文獻報道[1-4]，高齡患者妊娠率低于30%，在回顧分析病例中找到經濟有效的治療方案，為患者去除巨大的身心壓力和減輕經濟支出，長期以來一直是生殖領域的研究熱點與難點，本次研究擬從兩組不同臨床資料獲得最為經濟實用的促排卵方案提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2016年3月至2018年3月在鄭州大學第三附屬醫院生殖醫學中心因輸卵管原因或其他原因行IVF-ET的病例資料。納入對照標準:(1)年齡≥35歲；(2)采用激動劑長方案或拮抗劑方案。選擇排除標準:(1)有家族遺傳病史；(2)雙側或單側輸卵管積水；(3)子宮內膜異位癥。最終納入研究治療周期共2 515例，長方案組納入1 545個治療周期，納入拮抗劑方案組970個周期。經鄭州大學第三附屬醫院生殖醫學中心倫理委員會討論通過，對2 515治療周期病例進行回顧性醫學研究。

1.2 方法及觀察指標 兩種促排卵方案:(1)長方案組:助孕前各項體檢指標正常，月經周期2～4 d內分泌水平正常基礎狀態，B超檢測卵泡直徑基礎狀態，月經第2～4天給予注射用醋酸曲普瑞林3.78 mg/g，28 d后經B超檢測卵泡直徑≤5 mm，血清黃體生成素(luteinizing hormone，LH)，卵泡刺激素(follicle stimulation hormone，FSH)≤5 IU/mL，雌二醇(estradiol，E2)≤40 pg/mL，抗苗勒管激素(anti-Mulerian hormone，AMH)根據患者體質指數(body mass index，BMI)情況啟動促性腺激素(gonadotropin,Gn)治療，控制啟動劑量125～225 IU，3～4 d后根據患者B超檢查，血清激素水平檢測結果，卵泡發育情況等進行調整藥物用量至HCG日，觀察卵泡發育情況注射HCG 5 000～10 000單位，注射后36～38 h取卵。(2)拮抗劑方案組：患者助孕前各項體檢指標正常，月經周期2～4 d內分泌水平正常基礎狀態，B超檢測卵泡直徑基礎狀態，根據患者BMI情況，在月經周期2～4 d開始進行Gn治療，治療4～5 d后開始檢測卵泡直徑，當檢測到卵泡直徑≥14 mm時，添加醋酸西曲瑞克至HCG日，根據患者卵泡發育情況注射艾澤250 μg，卵泡直徑18 mm以上的≥10個用GnRh-a 0.2 ng,注射后36～38 h取卵。(3)觀察指標：比較兩組患者Gn用量、Gn使用時間、獲卵數、受精率、可移植胚胎數、子宮內膜厚度(選擇標準HCG日)、周期取消率、妊娠率、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發生率，流產率等結局相關指標。

IVF-ET精液處理方法均為密度梯度法與上游法相結合，臨床注射HCG以后，39～40 h常規操作，行IVF或單精子卵泡漿內注射(in tracytoplasmic sperm injectionand embryo transfer,ICSI-ET)技術，16～18 h觀察是否出現原核，以出現雙原核(2PN)為受精標準，培養至第3天后移植或胚胎冷凍。第3天給予胚胎評級，胚胎評級標準根據Wetzels等于1998年將胚胎生長與形態相結合。≥8個細胞，無碎片，為Ⅰ級(優質)胚胎。細胞為奇數≥7個或不均勻，碎片不足10%，為Ⅱ級胚胎。細胞數少(奇數或不均勻)或碎片為10%～25%，為Ⅱ～Ⅲ級胚胎。細胞數少(奇數或不均勻)，碎片為25%～50%，為Ⅲ級胚胎。細胞數少(奇數或不均勻)，碎片50%以上，為Ⅳ級(劣質)胚胎。Ⅰ～Ⅲ級為可移植胚胎，Ⅳ級為不可移植胚胎。Ⅰ級和Ⅱ級為優質胚胎[2,5]，其中有發生其他異常如宮腔積液或孕酮升高等情況則取消移植，經患者同意冷凍所有胚胎。

行凍融胚胎移植標準:患者月經規律，給予自然周期移植，在B超檢測到卵泡直徑14～15 mm時開始檢測E2、LH、孕激素(progesterone，P)水平，若出現LH峰3 d后行凍融胚胎移植(FET)。若月經周期不規律，給予雌激素治療準備內膜，月經周期2～4 d口服補佳樂(德國拜耳)2～4 mg/d,同時2～3 dB超檢測子宮內膜厚度，當子宮內膜厚度≥8 mm時，給予肌內注射黃體酮針，60 mg/d，黃體酮用第3天行FET[6]。

觀察指標及判斷標準：觀察兩組患者的年齡、不孕年限、月經周期天數、BMI、基礎內分泌水平、AMH、基礎竇卵泡數(antral follicle count，AFC)等相關指標，比較兩組患者的Gn用量、Gn使用時間、獲卵數、受精率、有效胚胎數/子宮內膜厚度(選擇標準HCG日)、周期取消率、妊娠率、OHSS發生率、流產率等結局相關指標。

可移植胚胎數指第3天≥6個分裂細胞的胚胎個數；受精率(%)=正常受精卵母細胞總數/成熟卵母細胞總數；可移植胚胎率(%)=可移植胚胎數/正常卵裂數；周期取消率(%)=周期取消例數/取卵周期數；OHSS發生率(%)=OHSS發生例數/取卵周期數；臨床妊娠率(%)=臨床妊娠周期數/移植周期數；早期流產率(%)=孕12周以內流產例數/臨床妊娠例數[7-8]。

判斷臨床妊娠標準為胚胎移植后14 d測血HCG，≥50 mIU/mL為生化妊娠，胚胎移植后30 d陰超檢查，孕囊可見為臨床妊娠，孕12周內妊娠終止(超聲未及胎心波動)為早期流產[3]。

2 結果

2.1 兩組不同方案一般情況比較 本研究共納入2 515個周期，其中1 545個長方案促排卵周期，970個拮抗劑促排卵周期，IVF-ET治療結局按兩種不同促排卵方案進行分組。兩組患者在年齡、不孕年限、月經周期天數、BMI、基礎內分泌水平、AFC等相關指標差異無統計學意義(P>0.05)，比較兩組患者的Gn用量、Gn使用時間、獲卵數、受精率、有效胚胎數、子宮內膜厚度(選擇標準HCG日)、周期取消率、妊娠率、流產率，差異無統計學意義(P>0.05)。基礎內分泌水平方面比較，LH、E2、FSH、AMH差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1、2。

表1 兩組不同方案一般情況比較

2.2 兩組不同方案促排卵情況比較 長方案組患者治療中Gn使用量及Gn使用時間，均明顯高于拮抗劑方案組患者，差異有統計學意義(P<0.001)；兩組不同促排方案獲卵數比較、移植日子宮內膜厚度、受精率、周期取消率、流產率分析，均差異無統計學意義(P>0.05)；長方案組患者OHSS發生率發

生率高于拮抗劑方案組，而有效胚胎數，妊娠率低于拮抗劑方案組拮抗劑方案患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同方案促排卵情況比較

3 討論

近年來高齡且有生育要求的女性，在接受IVF(ICSI)-ET治療的在女性中逐年攀升，其胚胎種植率及臨床妊娠率隨年齡增大而逐漸下降，流產率逐漸上升，在35歲以上妊娠率下降明顯。高齡婦女生育力隨年齡衰退的主要原因是卵泡數量的減少和卵母細胞質量的下降[9]。卵母細胞質量下降通常由顆粒細胞增值率下降和凋亡率上升等原因引起，高齡婦女卵巢儲備減少，大部分患者可能在ART過程中表現為卵巢低反應[10]。卵巢低反應是卵巢對應受體對Gn刺激反應不良的病理狀態，臨床上表現為血雌激素峰值低，刺激周期卵巢發育的卵泡少，臨床需加大Gn用量，周期取消率較高，單周期獲卵數少和臨床活產率低等[11]。對此，持續關注對于高齡女性患者最佳的IVF促排方案，在一定程度上能改善患者結局[12]。

研究顯示，激動劑長方案患者治療中Gn用量高于拮抗劑組，長方案組用藥時間明顯長于拮抗劑組，差異有統計學意義(P>0.001)；而兩組患者在年齡、不孕年限、月經周期天數、BMI、基礎內分泌水平、AFC等相關指標，均差異無統計學意義(P>0.05)；兩組不同促排方案獲卵數比較，移植日子宮內膜厚度、受精率、周期取消率、流產率分析差異無統計學意義(P>0.05)；長方案組患者OHSS發生率高于拮抗劑方案組，而有效胚胎數、妊娠率低于拮抗劑方案組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。證明拮抗劑方案較長方案高齡女性在IVF助孕周期具有一定優勢，兩者區別在于激動劑長方案進行了垂體降調解，對垂體過度抑制[13]，促排早期降低垂體反應性，不同程度地增加Gn使用量；延長了Gn使用時間；拮抗劑方案的優點是：在月經第2～4天直接應用Gn，不需要降調解；這樣會較少干擾卵巢的正常功能，促排晚期拮抗劑能快速抑制內源性LH峰，不需提前抑制垂體，相對長方案減少了Gn使用量及使用時間；比較激動劑長方案Gn用量減少。因此，減少了發生OHSS的發生率。拮抗劑方案的助孕結局各家報道[13]并不統一，多位研究者報道拮抗劑方案較長方案具有以下優點：(1)費用的減少；(2)可縮短高齡卵巢儲備下降的Gn用量和時間的減少；(3)患者容易接受。但拮抗劑方案是目前臨床爭議頗多的方案之一[14]，多數研究者也認為拮抗劑方案較激動劑長方案用藥時間短，經濟支出少，患者接受度更高，臨床發生OHSS的風險較低，但拮抗劑方案的缺點如果LH峰出現過早，將發生卵泡閉鎖、過早黃素化等不良反應，并出現卵泡發育與子宮內膜增生不同步現象，從而導致子宮內膜容受性低，臨床妊娠率下降，與Wang等[15]的研究結果類似。

綜上所述，本研究發現拮抗劑方案較激動劑長方案治療，獲卵數無明顯差異，可移植胚胎數拮抗劑方案組明顯高于長方案組，這可能與GnRh-a拮抗劑能防止LH峰的提前出現，從而提高卵母細胞質量，獲得更多可移植胚胎數，妊娠結局較好。同時，拮抗劑方案可縮短Gn使用時間，縮短用藥周期，周期重復率高；可使患者依從性更高，減輕經濟負擔。因此對于高齡患者，拮抗劑方案可能具有更好的臨床效果[5]。目前有研究者提出，拮抗劑可行全胚胎冷凍，后行凍胚移植妊娠率有明顯提高[14]。因此，高齡女性患者如何選擇合適的促排卵方案值得我們深入探討，同時為提高高齡接受IVF(ICSI)-ET治療的女性患者提供更好的選擇。