不同劑量右美托咪定聯合瑞芬太尼誘導方案在兒童行可曲式支氣管鏡檢查的應用效果*

梁迎, 趙文驅, 林丹妮, 程永林, 賴娜婷

廣東燕嶺醫院 1藥劑科， 3呼吸內科， 4麻醉科(廣東廣州 510507)； 2南方醫科大學南方醫院呼吸內科(廣東廣州 510515)； 5武警廣東省總隊醫院腎內科(廣東廣州 510507)

可曲式支氣管鏡術(flexible bronchoscopy，FB)目前已經在兒童呼吸系統臨床疾病的診斷廣泛開展應用，其已經成為臨床上安全、有效的微創診療技術[1]。對于在臨床檢查中無法進行配合的兒童，可曲式支氣管鏡術需要在麻醉下進行，以獲得更高的成功率和舒適性，因此在進行檢查期間提供適當有效的麻醉是關鍵環節[2]。因此，在兒童行可曲式支氣管鏡檢查中需要使用安全、麻醉效果理想藥物組合。右美托咪定是一種α2腎上腺素受體高選擇性激動劑，既往研究表明，單獨使用右美托咪定可以安全有效地用于成人和兒童的柔性支氣管鏡檢查[3-6]。然而，右美托咪定雖可建立與正常睡眠類似的“可喚醒”的鎮靜狀態，但其具有鎮痛劑量的依賴性[7]，采用右美托咪定聯合瑞芬太尼在兒童可曲式支氣管鏡檢查是否可以減少右美托咪定的使用劑量仍值得探討。本研究通過采用前瞻性研究，評價不同劑量右美托咪定聯合瑞芬太尼在兒童行可曲式支氣管鏡檢查的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年8月于廣東燕嶺醫院行兒童行可曲式支氣管鏡檢查的患兒共90例。

納入標準：(1)年齡5～10歲；(2)麻醉ASA分級在Ⅰ～Ⅱ級；(3)獲得患者家屬知情同意，并簽署知情同意書。

排除標準：(1)合并先天性疾病；(2)合心臟傳導阻滯；(3)對右美托咪定和瑞芬太尼過敏；(4)合并精神或心理性疾病；(5)預計行支氣管鏡檢查時間超過1 h或檢查術前血氧飽和度<90%的患者；(6)嚴重肥胖的兒童[體質指數(BMI)≥28 kg/m2]。

本研究獲得醫院倫理委員會審核批準。納入研究的兒童根據檢查的時間編號，采用隨機數字法分為3組，每組30例。3組患兒其平均年齡、體重、檢查時間、ASA分級和檢查類型的比例對比差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組兒童的一般資料對比

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 在可曲式支氣管鏡檢查之前，所有患兒都予固體禁食6 h，透明液體禁食2 h，在接待區給予咪達唑侖0.03 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg，然后將患兒轉移到手術室。監測兒童的導聯心電圖、無創動脈血壓、外周脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)和體溫(TEM)。所有患兒通過鼻插管以3 L/min給氧，建立靜脈通道。3組患兒分別采用不同劑量的右美托咪定聯合瑞芬太尼進行組合麻醉，A組：采用右美托咪定0.5 μg/kg誘導輸注10 min，然后調整至0.5～0.7 μg/(kg·h)的速度泵入，瑞芬太尼1 μg/kg輸注2 min后，然后調整至0.05～0.2 μg/(kg·h)的速度泵入；B組：右美托咪定1 μg/kg誘導輸注10 min，然后調整至0.5～0.7 μg/(kg·h)的速度泵入，瑞芬太尼1 μg/kg輸注2 min后，然后調整至0.05～0.2 μg/(kg·h)的速度泵入；C組：右美托咪定1.5 μg/kg誘導輸注10 min，然后調整至0.5～0.7 μg/(kg·h)的速度泵入，瑞芬太尼1 μg/kg輸注2 min后，然后調整至0.05～0.2 μg/(kg·h)的速度泵入，術中鎮靜不足時，每5 min重復給予咪達唑侖0.02 mg/kg最大使用劑量1.5 mg。

1.2.2 可曲式支氣管鏡檢查 在麻醉開始10 min后，對口腔中使用2 mL的1%利多卡因噴霧進行局部麻醉。在進入到聲帶，氣管和左右主支氣管時，通過支氣管鏡通道輸送3 mL 1%利多卡因以抑制咳嗽反射。一旦局部化完成并通過Ramsay鎮靜評分達到3分即可進行支氣管鏡檢查，具體支氣管鏡檢查由同一組醫師按標準操作進行，手術結束后在PACU進行監護恢復。

1.3 評價指標 記錄患兒在達手術室時(T1)、推注給藥后(T2)、開始支氣管鏡檢查(T3)、支氣管鏡檢查開始后10 min(T4)、支氣管鏡檢查結束(T5)時的血流動力學數據包括心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。記錄麻醉期間術中患兒活動的例數，記錄3組患兒右美托咪定和瑞芬太尼總累積劑量，記錄不良事件的發生率，以及支氣管鏡檢查滿意度評分，總分為0～10分，分數越高表明對檢查過程越滿意。麻醉滿意度由陪同家長與兒童溝通了解兒童麻醉感受進行主觀評價。評價3組鏡檢滿意度：術中無嗆咳、肢動、氣道痙攣為3分；術中偶有嗆咳、肢動、輕度氣道痙攣為2分；術中頻發嗆咳、肢動、持續氣道痙攣為1分，總分6分，分數越高表明滿意度越差。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差表示，多組比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用SNK法，計數資料采用百分比表示，比較使用2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患兒的不同時間點的血流動力學數據對比 3組兒童在T1時間點中的HR和MAP對比差異無統計學意義(P>0.05)，T2～T5時間點中3組的HR和MAP差異有統計學意義(P<0.05)，且A組的HR和MAP在T2～T5均顯著高于B組和C組(P<0.05)，B組在T3和T4時間點中的HR和MAP顯著高于C組(P<0.05)，但T2和T5時間點B和C組的HR和MAP對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表2、3。

表2 3組患兒的不同時間點的HR對比 次/min

表3 3組患兒的不同時間點的MAP對比

2.2 3組患兒的術中指標對比 3組患兒術中的血氧水平均維持在98%～99%；3組患兒的麻醉開始時間、總咪達唑侖和術中出現活動兒童的比例對比差異均有統計學意義(P<0.05)，其中A和B組麻醉開始時間、咪達唑侖用量均顯著高于C組(P<0.05)，術中出現非自主活動的兒童比例中，A組顯著高于C組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 3組患兒的術中相關指標對比

2.3 不良反應對比 不良反應比較中，3組的心動過速、高血壓和低血氧的比例對比差異有統計學意義(P<0.05)，其中A組的心動過速、高血壓和低血氧的比例顯著高于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。而3組的心動過緩、低血壓、惡心、嘔吐和術后咳嗽的比例對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 3組患兒的不良反應對比 例(%)

2.4 支氣管鏡檢查滿意度比較 3組的麻醉滿意度和鏡檢滿意度評分對比差異有統計學意義(P<0.05)，其中C組的麻醉滿意度顯著高于A組和B組，鏡檢滿意度評分顯著低于A組和B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 3組患兒的支氣管鏡檢查滿意度比較 分

3 討論

本研究結果顯示了較高劑量的右美托咪定聯合瑞芬太尼(右美托咪定1.5 μg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg)可以縮短麻醉開始時間，減少術中活動患者的比例、高血壓、心動過速和低氧血癥的總體發生率，提高了患兒行可曲式支氣管鏡檢查的比例。同時，圍手術期血流動力學特征如HR和MAP在C組中比在其他兩組中更穩定，減少了術中咪達唑侖的用量，表明了右美托咪定1.5 μg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg進行誘導的方案在兒童可曲式支氣管鏡檢查中是應用效果和安全性良好的麻醉方案。

支氣管鏡檢查通常根據設備的應用分為剛性和柔性支氣管鏡檢查，剛性支氣管鏡檢查通常用于成人和兒童的氣道或食管異物的切除，而柔性的可曲式支氣管鏡檢查通常用于呼吸科醫生和兒科醫生對呼吸系統疾病的診斷和治療[8]。正全身性麻醉仍然是大多數支氣管鏡檢查的所采用的方法，特別是在硬性支氣管鏡檢查和柔性支氣管鏡檢查這種相對比較復雜的操作。與局部麻醉相比，在行檢測中進行系統的監測，以提高進行檢查的安全性已經廣泛應用于可曲式支氣管鏡檢查中[9]。它可為支氣管鏡檢查者提供良好的手術操作條件，提高操作的安全性，也提高了患兒的術后恢復速度。減輕圍手術期壓力，提高患者滿意度、提供鎮靜、睡眠、鎮痛和肌肉無呼吸的放松條件是順利進行支氣管鏡檢查的主要目標[10]。目前使用多種藥物的組合麻醉鎮痛已經是支氣管鏡和麻醉師采用的常用方案。瑞芬太尼作為μ阿片受體，其半衰期短且鎮痛效力與芬太尼相似，雖然以往的研究[11]報道瑞芬太尼聯合應用丙泊酚用于兒童的柔性支氣管鏡檢查，但該方案常需要采取措施抑制患者的運動，以及預防手術過程中發生缺氧。右美托咪定一種新的選擇性α2激動劑，具有鎮靜，抗焦慮和鎮痛作用，且它對呼吸的影響比較小[12]。研究[13]報道右美托咪定可以降低術中低血氧的發生率，以及減少呼吸道的分泌物形成。但由于兒童對藥物代謝與成人有差異，右美托咪定聯合瑞芬太尼的具體應用方案級優化在兒童行可曲式支氣管鏡檢查中仍需要進一步優化。

常規使用右美托咪定一般為1 μg/kg推注10 min，然后以0.2～0.7 μg/(kg·h)的速度輸注用于維持，瑞芬太尼輸注1 μg/kg推注10 min，然后以0.2～0.7 μg/(kg·h)的速率輸注進行維持。但是，由于兒童與成人之間的藥代動力學差異較大，右美托咪定在兒童中應用需要較大的初始劑量才能達到成人類似的穩態血漿藥物濃度水平[14]。因此，本研究采用0.5～1.5 μg/kg的右美托咪定輸注10 min后，3組維持的劑量一致進行比較。而檢查中患兒的非自主活動是可曲式支氣管鏡檢查失敗的最常見原因[14]。本研究結果顯示了C組的術中出現活動的患兒僅為3.3%，表明該用藥方案其麻醉鎮靜的效果最好。同時C組兒童也減少了術中咪達唑侖藥物的使用，提高了血流動力學的穩定性。既往研究[15]顯示右美托咪定和瑞芬太尼的具有協同的鎮靜機制，其心動過緩和低血壓是最常見的并發癥，但本研究中3組之間的心動過緩和低血壓并發癥對比差異并無統計學意義，表明該劑量應用比較安全。

綜合上述，本研究表明了右美托咪定1.5 μg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg的誘導方案在兒童可曲式支氣管鏡檢查中能提供更好的穩定血液動力學，減少術中非自主活動，臨床安全性良好，能顯著提高對支氣管鏡檢查滿意度。