25-羥維生素D水平與老年高血壓患者輕度認知功能障礙的相關性

范林清, 孫艷宇, 鄧余杰, 張濤△

1錦州醫科大學附屬第一醫院全科醫學科(遼寧錦州 121000)； 2廈門大學附屬中山醫院全科醫學科(福建廈門 361000)

高血壓是全球最常見的慢性疾病之一[1]，在老年患病群體中其致殘、致死率占比高，且發病率呈逐年增長趨勢。近年來，老年高血壓患者合并輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment, MCI)的這一疾病狀況受到許多學者關注。高血壓引發的腦部損害是發生認知功能障礙的主要原因[2-3]。MCI是正常衰老到癡呆之間的移行階段，以輕度認知缺陷為特征，未達到癡呆的診斷標準。然而，目前對于影響老年高血壓患者發展為MCI的相關因素研究較少。大腦中的維生素D可保護神經、調節腦內炎性反應等，維生素D水平的下降可導致患者發生認知功能障礙而出現變性型癡呆等相應疾病[4]。25-羥維生素D[25-hydroxyvitamin D, 25(OH)D]是維生素D在體內的基本形式，近年來因其與認知功能障礙間的相關研究備受人們關注，然而目前老年高血壓患者中25(OH)D與MCI的相關性備受爭議。本研究通過分析老年高血壓合并MCI患者與老年高血壓病認知功能正常患者的25(OH)D及其他相關因素的差異，進一步探究老年高血壓患者25(OH)D與MCI的關聯。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2019年1月至2020年8月于錦州醫科大學附屬第一醫院心內科及全科醫學科室住院的老年高血壓患者129例，受試者均自己愿意參加，并且在知情同意書上簽字，經我院倫理委員會批準。

1.1.1 納入標準 (1)符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》中原發性高血壓的確診標準，且年齡≥65歲；(2)視力、聽力尚可，能夠接受問卷調查、配合完成認知功能評估、血清25(OH)D水平測定及相關實驗室檢查。

1.1.2 排除標準 (1)繼發性高血壓；(2)明確有腦血管疾病的患者、先天精神發育遲鈍或有精神疾病者、先天性智力缺陷者、癡呆家族史和癡呆者、癲癇、帕金森、甲狀腺功能減退等可能影響認知功能的疾病以及其他中樞神經損傷疾病；(3)有酗酒、吸毒史者，嚴重肝腎疾病及長期服用糖皮質激素、鎮靜催眠類藥物等影響認知功能的藥物；(4)維生素D和鈣磷代謝異常的疾病；(5)最近服用過維生素D或相似物者、近來有紫外線暴露史者。

1.2 方法

1.2.1 臨床一般情況 記錄患者的性別、年齡、受教育程度、吸煙情況、飲酒情況、高血壓病程、服用降壓藥情況，既往病史(冠心病、糖尿病)，測量身高、體重，計算體質指數(body mass index，BMI)。

1.2.2 各項指標測定 所有對象均進行次晨空腹采肘正中靜脈血，測定空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、白蛋白(albumin，Alb)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、25(OH)D。

1.3 分組 參考美國精神病學協會在《精神障礙診斷與統計手冊(第五版，2013年)》中新的MCI的診斷標準，將入選的老年高血壓患者分成MCI組和n-MCI組。通過蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment Scale, MoCA)和日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale, ADL)評估受檢者的認知功能。分組評判標準：(1)尚不足以診斷為癡呆、MoCA 得分<26、ADL得分<26為MCI(MCI組)；(2)MoCA 得分≥26、ADL得分<26為認知功能正常(n-MCI組)。

1.4 診斷標準

1.4.1 認知功能評估 (1)MoCA：包含了執行能力、言語、抽象能力等7個部分，該量表總分范圍為0～30。為校正受教育程度對評分結果的影響，若受教育的年限不滿12年，則在所得總分的基礎上再加1分；MoCA總分≥26分為認知功能正常。(2)ADL：對受試者日常的生活能力有無損傷進行評定。它包含上洗手間、用餐、沐浴、做家事等，覆蓋衣食住行等多個方面。ADL≥26，為日常生活能力下降，<26，為日常生活能力正常。

1.4.2 維生素D營養狀況判定標準[5]25(OH)D<20 ng/mL(50 nmol/L)為缺乏，20～30 ng/mL(50～75 nmol/L)為不足，>30 ng/mL(75 nmol/L)為充足。

2 結果

2.1 25(OH)D的營養狀況 本研究中129例受試者25(OH)D平均值為(15.54±6.34)ng/mL，其中維生素D充足的僅有5例(3.9%)，非充足的高達124例(96.1%)，缺乏者104例(80.6%)。

2.2 MCI組與n-MCI組的資料對比 受試者根據MoCA量表及ADL量表評估后分成MCI組(86例)和n-MCI組(43例)。兩組性別、年齡、BMI、服用降壓藥情況、吸煙情況、飲酒情況、冠心病、糖尿病、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FPG、Alb、Hb，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組的高血壓病程、受教育程度、MoCA得分、Hcy、25(OH)D，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 老年高血壓MCI組與n-MCI組的資料對比

2.3 MoCA得分與其他因素的相關性 通過相關分析發現，高血壓病程、Hcy與MoCA得分呈負相關(rs=-0.197、rs=-0.184，P<0.05)，高血壓的患病時間越長、Hcy越高，MoCA得分則越低；受教育程度、25(OH)D與MoCA得分呈正相關(rs=0.267、rs=0.396，P<0.05)，受教育程度和25(OH)D水平高，MoCA得分則越高。見表2。

表2 MoCA得分與其他因素的相關性

2.4 logistic回歸分析老年高血壓患者發生MCI的影響因素 對高血壓病程、受教育程度、Hcy、25(OH)D水平行logistic回歸分析，結果表明：25(OH)D是老年高血壓患者發生MCI的獨立危險因素。見表3。

表3 老年高血壓患者發生MCI的多因素logistic回歸分析結果

2.5 25(OH)D對老年高血壓MCI預測的價值 25(OH)D降低對老年高血壓患者MCI的預測有一定的價值，ROC曲線下面積AUC為0.787, 95%CI為0.703～0.870，臨界值為15.16 ng/mL，P<0.05。見圖1。

圖1 25(OH)D對老年高血壓患者MCI預測的ROC曲線

3 討論

隨著全球人口老齡化的加劇，老年常見慢性疾病(如高血壓、糖尿病等)已引起人們的廣泛關注，其中老年高血壓病已是目前全球的關注熱點。高血壓是一種可引起全身各系統損害的疾病，除引起心血管事件外，還會引發腦血管損傷，導致認知功能受損。MCI是健康老齡化和老年癡呆癥之間的一個過渡階段，有研究顯示，在65歲以上的人群中有10%～

15%的人會受到MCI的影響[6]。進一步的臨床研究發現，MCI經過9年可進展為癡呆[7]。為了降低老年高血壓并發癥對老年人生活品質的影響，減輕家庭及社會的經濟負擔，在老年高血壓中早期識別患有MCI的患者，并給予相應干預或治療具有非常重要的意義。近年研究表明，高血壓持續時間越長，認知功能減退的風險則越大，越易進一步發展為癡呆[8]。與此同時，還有研究表明，受教育程度與認知功能障礙的相關性尤為密切，文化程度低是AD發病的預測因素[9]。此外，還有研究表明高Hcy與認知功能障礙的發生相關[10]。本研究發現，MoCA得分與高血壓病程、Hcy呈負相關，與受教育程度呈正相關，結果提示與上述研究一致。

據目前統計全世界大約有10億人存在維生素D營養不良狀況[11]，這一健康問題已引起了廣泛重視。在1項針對50～70歲的中國人維生素D水平的調查研究也發現我國維生素D營養不良的現象非常嚴重，非充足者比例高達為93.6%[12]。本研究的數據統計結果顯示：維生素D非充足患者比例高至96.1%，其中缺乏者占80.6%，與上述研究結果相符，這提示著，在老年高血壓患者群體中，維生素D缺乏現象十分普遍。本研究的ROC曲線分析AUC為0.787, 95%CI為0.703～0.870，臨界值為15.16 ng/mL(P<0.05)，這提示25(OH)D降低對老年高血壓病患者MCI的預測具有一定價值意義。當老年高血壓患者體內25(OH)D水平低于15.16 ng/mL時，MCI發病率則更高。影響老年維生素D營養狀況不良的因素很多。機體內的維生素D主要由皮下真皮層內的7-脫氫膽固醇經過紫外線激活轉化而來，其余約10%從食物中攝取獲得[13]。然而隨著年齡的增長，皮膚衰老加之陽光照射不足及其他原因所致接受紫外線B段輻射量減少等[14]，導致轉化為維生素D的作用減弱；其次是老年人進食維生素D不足或含量低的食物以及腸道維生素D受體的數目和親和力降低時，這些都可引起維生素D的吸收減少，最終導致體內維生素D水平降低。在機體中，維生素D除了參與鈣、磷代謝外，還參與細胞增殖、分化、免疫調節及在神經肌肉興奮傳遞中發揮作用。維生素D及其受體存在于中樞神經系統中，介導神經保護機制，其機制可能為：清除β淀粉樣蛋白、調節神經生長因子、抗炎癥反應、維持鈣穩態、上調維生素D受體表達、抗氧化作用[13]。

然而針對維生素D與認知功能障礙之間的相關關系研究尚未完全清楚。目前大多數研究結果表明維生素D缺乏可能會導致認知功能障礙。Miller 等[15]發現維生素D水平在認知功能正常與MCI的人群中具有顯著差異，認知功能正常的人群中維生素D水平偏高，然而MCI的人群維生素D水平低。Slinin等[16]的社區研究則表明老年女性中低25(OH)D水平與認知功能障礙和認知功能衰退風險增加相關。Kuma等[17]的研究發現，嚴重的維生素D缺乏與記憶衰退有關。本研究結果顯示老年高血壓患者的25(OH)D與MoCA得分呈正相關，在校正患者受教育程度、高血壓病程、Hcy因素后，結果分析提示老年高血壓患者MCI與25(OH)D水平降低獨立相關，支持上述研究結果。

除了25(OH)D水平與老年高血壓患者MCI具有相關外，老年高血壓患者MCI的發生還存在許多其他潛在危險因素。在一系列研究[18-21]中發現，老年人認知功能障礙的發生與年齡、BMI、吸煙、Alb存在相關性。還有研究表明[22-23]，AD與性別、Hb水平有關，在女性、Hb水平低中可能更為常見。同時 Liang等[24]的研究表明,有效的血壓管理對維持認知功能有重要作用，此外飲酒、心臟病、糖尿病在不同認知狀態下存在顯著差異。另有研究[25]提示血脂異常與老年2型糖尿病患者MCI密切相關。本研究比較MCI組和n-MCI組結果表明兩組間的年齡、BMI、吸煙情況、性別、服用降壓藥情況、飲酒情況、冠心病、糖尿病、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FPG、Alb、Hb，差異均無統計學意義(P>0.05)，與上述研究結果不一致，可能的原因是本研究選取的研究對象為單中心住院患者，且樣本量相對較小，后續可擴大樣本量并進行多中心相關研究，更深一步研究其相關關系。

維生素D缺乏的老年高血壓患者MCI的發病率較維生素D充足的患者高，應該重視老年高血壓患者維生素D的監測。MCI是癡呆的過渡階段，缺乏特異性的臨床表現，目前診斷主要是依靠認知功能量表，MCI的早期診斷與治療對有效防止或延緩進展為癡呆有重要意義，因此醫務工作者在評估老年高血壓患者認知功能的同時，應注意監測維生素D水平，從而預防AD的出現。