視覺恢復訓練改善偏盲患者視野的療效評價與Meta 分析

陳 潔，徐靜娟（通訊作者），張 一，張 瑜

（江蘇省常州市第一人民醫院康復醫學科 江蘇 常州 213003）

腦血管疾病、腫瘤、外傷等顱腦疾病所導致的后視路損傷可累及視束、外側膝狀體、視放射、枕葉視皮層等視覺通路，引起同側偏盲或象限性盲[1]。據報道，患病率在20%～57%。視野喪失也可能影響一個人參與康復的能力，以及腦損傷后的抑郁、焦慮、社交孤立和生活質量。大約40%的患者在腦損傷后的前3 個月內不同程度地從偏盲中自然恢復。此外，視野的自發改善變得越來越罕見，6 個月后，患者進入偏盲的慢性期[2-5]。腦損傷后偏盲患者的治療是最近很感興趣的話題，因為缺乏標準的康復方案。偏盲及周邊視野缺損主要影響患者的視覺探索、定向、步行和閱讀，其視覺康復訓練分為兩大類，即視覺恢復策略和眼動代償策略[6]。目前有3 種康復方法，用棱鏡替代、視覺探索療法和視力恢復（例如，視覺刺激康復訓練計劃（visual restitution training program, VRT））[7]。VRT 目的是通過廣泛刺激視野缺損邊緣來恢復部分盲區，同時患者保持對中心注視點的注視，并將隱蔽的注意力轉移到刺激上。但是，目前尚缺乏療效評價的有力證據。本文對視力恢復訓練對視野恢復的療效進行系統評價與Meta 分析，為臨床提供循證證據和實踐參考。

1.資料與方法

1.1 文獻檢索

系統檢索中國知網（CNKI）、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、EMBASE、Cochrane library、Web of science 等數據庫，從建庫到2020 年2 月與本主題相關的文獻。中文檢索詞包括偏盲、象限盲、枕葉盲、盲視、眼動、眼球運動、刺激、訓練、視覺注意、視掃描等。英文檢索詞為Hemianopsia、Quadrantanop*、Hemianop*、clinical、trial、random*、method*、stimulat*、search、scan*。

1.2 文獻篩選方法

（1）文獻納入標準：①類型：納入視力恢復療法治療視野缺損患者的研究，不限定文獻語種；②研究對象：對象為視野檢查及由計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）診斷的偏盲，所選研究需要病程＞6 個月；③干預措施：干預組采用視力恢復治療（VRT）或VRT 聯合其他治療手段，對照組為安慰劑組或其他視野干預手段；④結局指標包括：視野擴大度、視野缺陷數量、HRP 刺激命中數量、反應時間。（2）文獻排除標準：①重復發表；②無法獲取全文；③對象合并嚴重器官衰竭；④干預措施為非視力恢復治療；⑤無明確的結局指標與療效評價標準。（3）研究數據提取：根據研究的需要，對納入研究各項數據進行提取，包括：文獻的第一作者，發表年份、實驗前后的樣本量、性別、年齡、干預內容和結局指標等相關數據。

1.3 統計學方法

采用STATA 15.0 統計軟件進行分析。計量資料采用加權均數差（WMD）或標準均數差（SMD）描述效應量；各效應量均以95%可信區間（CI）表示。基于異質性分析結果[8]，多個研究的定量分析采用固定效應模型或隨機效應模型進行Meta 分析，并適當進行亞組分析[9]。采用Egger’s 分析方法進行發表偏倚分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 文獻篩選結果及納入文獻特征

共檢索到1 271 篇文獻，其中CNKI 83 篇，萬方數據270 篇，維普數據20 篇，CBM 200 篇，PubMed 179篇，Cochrane library 149 篇，Embase 239 篇，Web of science 131 篇，美國臨床注冊中心未公開發行17 篇。經過嚴格納入排除標準篩選后，最終納入文獻7 篇。見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.2 Meta 分析結果

2.2.1 視野擴大度 隨機效應Meta 分析結果顯示，VRT 訓練后視野擴大有顯著提升比訓練前高，提示VRT訓練在視野改善方面優于未訓練前，且高的程度經過Meta 回歸分析異質性具有統計學意義，SMD=3.33，95%CI=2.04 ～4.62，P=0.003。

2.2.2 視野缺陷數量 與干預前相比，干預后的缺陷數量明顯減少，SMD=-0.78，95%CI=-1.02 ～-0.55，P=0.000，提示VRT 訓練在干預視野的缺陷數量方面是優于訓練前的。

2.2.3 HRP 刺激命中的數量 與干預前相比，干預后的HRP 命中數量明顯增加，SMD=0.93，（95%CI：=-1.02 ～-0.55），P=0.001，提示VRT 訓練在HRP 命中次數方面是優于訓練前的。

2.2.4 應答刺激的反應時間 結果顯示，SMD=-1.58,95%CI：-2.64 ～-0.52 但高的程度經過Meta 回歸分析不具有統計學意義，P=0.106，P＞0.05。提示VRT 訓練在應答刺激的反應時間方面與訓練前相比差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 發表偏倚

經過Egger’s 發表偏倚分析，結果顯示P＞0.05，因此，本次的文獻不存在發表偏倚。

3.討論

Poeppelet 等人[17]早在1978 年就表明訓練視覺功能可能會改變視野，重視后視路損傷導致的視功能損害，認識視功能康復相關理論和實際應用的可能性、開展相關基礎和臨床研究則具有非常重要的意義[18]。本結果顯示，視力恢復治療可以有效改善腦損傷患者的視野擴大度、視野缺陷數量、HRP 刺激命中數量，但應答刺激反應時間無明顯變化。

本研究的局限性：對于VRT 的療效是否優于其他視野康復治療，還需要進一步高質量的、大樣本的、多中心的臨床隨機對照試驗研究加以證實，為臨床偏盲的治療提供一定的依據。