股骨頭壞死髖周經筋辨證分型規律的臨床研究*

王均玉，高歡歡，何海軍，李龑，劉道兵

（中國中醫科學院望京醫院骨關節三科，北京 100102）

股骨頭壞死是骨傷科臨床常見的疑難病癥，髖部疼痛與關節功能障礙是股骨頭壞死的主要臨床表現[1]。臨床實踐發現股骨頭發生壞死的同時，髖關節周圍的肌肉、韌帶、肌腱等軟組織亦出現相應炎癥、粘連、變性、攣縮，導致髖部疼痛和關節功能障礙進一步加重，嚴重影響患者的生活質量[2-3]。中醫經筋理論認為髖周軟組織屬于“經筋”范疇[4]，研究發現股骨頭壞死患者髖周足六經筋存在明確的、規律性的“結筋病灶點”[5]，因此股骨頭壞死髖周軟組織病變可歸屬“經筋病”范疇[6]。經筋療法需按照經筋循行取結筋病灶點進行治療[7]，因此明確股骨頭壞死髖周經筋辨證是影響治療的重要環節。本研究對190 例股骨頭壞死患者髖周結筋點進行觸診，分析各經筋證型的分布特征，以期為股骨頭壞死的經筋療法提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準與分期標準 診斷標準采用《股骨頭壞死臨床診療規范（2015 年版）》[8]，分期標準采用國際骨循環學會（ARCO）股骨頭壞死分期標準[9]。

1.1.2 納入標準 1）符合骨股頭壞死診斷標準，且ARCO 分期為Ⅰ～Ⅲ期。2）年齡18～55 歲。3）患者簽署知情同意書同意參加研究。患者須同時滿足1）、2）、3）才能被納入本研究。

1.1.3 排除標準 1）因患腰部疾病、髖關節發育不良等出現下肢癥狀者。2）患其他疾病，可能影響本研究的效應指標觀測者。3）孕婦及哺乳期婦女。4）合并有心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重危及生命的原發性疾病以及精神病者，尤其是凝血功能障礙者。患者只要滿足1）、2）、3）、4）中的任意1 項，就必須被排除本研究。

1.2 一般資料 對2018 年6 月—2020 年6 月于中國中醫科學院望京醫院骨關節三科門診以及住院治療的190 例骨股頭壞死患者進行研究。190 例患者（雙髖患病169 例，左髖患病12 例，右髖患病9 例），總計359 髖。男109 例，女81 例。年齡19～54 歲，平均（37.84±9.91）歲；病程1～31 個月，平均（13.52±7.85）個月。ARCO 分期：I 期36 髖，Ⅱ期155 髖，Ⅲ期168 髖。

1.3 髖關節周圍常見結筋點檢查方法 循行經過髖關節周圍的足三陽、足三陰經筋，共有34 個結筋點。結筋點的定位按照劉春山編著的《人體經筋解剖圖譜》[10]：1）足太陽經筋：腰宜次、承扶次、殷上次、外殷上、直立次、外直立、外承扶、秩邊次。2）足陽明經筋：氣沖次、髀關下、關兔次、伏兔次。3）足少陽經筋：中空次、健胯次、五樞次、上風市、風市次、陽陵次、髀樞、髀樞上、髀樞內、環跳次、維道次。4）足太陰經筋：府舍次、沖門次、箕門次。5）足厥陰經筋：足五里次、急脈次、血海次、陰廉次、陰包次。6）足少陰經筋：地五里次、內直立、內殷上。

1.3.1 操作方法 采用觸診檢查法，以人體壓痛力學定量測試儀測試壓力。將壓力傳感器垂直固定于結筋點處的皮膚上，勻速按壓傳感器，壓力計顯示位移值。通過壓力傳感器的顯示值，控制每次的按壓力為600 kPa[11]，以保證每次檢查時的按壓力基本相同。該操作由檢查者1 人完成，以盡量減小人為誤差，以此判斷該點的壓痛情況。

1.3.2 結筋病灶點的確定 患者取臥位，身體自然放松。檢查者一手固定髖關節保持不動，另一手持人體壓痛力學定量測試儀，以循經觸診為原則，按照髖關節前側、外側、后側、內側的順序，依次對足陽明經筋、足少陽經筋、足太陽經筋、足三陰經筋的結筋點進行按壓。結合患者對觸診時的反應作出判斷：1）平時自覺無明顯疼痛，觸診時疼痛明顯。2）平時自覺疼痛，觸診時疼痛明顯加重。以此確定并記錄結筋病灶點的名稱及其所屬經筋。

1.4 統計學方法 采用Excel 2016 和SPSS 22.0 軟件對所采集的數據進行統計分析。計量資料采用均值±標準差（±s）表示，計數資料采用百分比表示。

2 結果

2.1 足六經筋在髖部結筋病灶點的分布 190 例（359 髖）股骨頭壞死患者，27 髖結筋點壓痛不明顯，332 髖（占92.48%）存在數量不等的具有明顯壓痛特征的結筋點，即結筋病灶點。結筋病灶點出現頻數由高到低排列，前10 位結果見表1。足六經筋在髖部各經筋結筋病灶點的總頻數、平均頻數（總頻數/結筋點數量）、平均出現頻率分布見表2。

表1 足六經筋在髖部結筋病灶點的出現頻次排名Tab.1 Frequency of the six meridians tendons of the foot are located in the focus of the hip

表2 足六經筋在髖部各經筋的結筋病灶點分布Tab.2 Distribution of the focus of the six meridians of foot in each meridians of hip

2.2 足六經筋在髖部各經筋證型分布 髖關節周圍的經筋共有6 條：足太陽經筋、足陽明經筋、足少陽經筋、足太陰經筋、足厥陰經筋和足少陰經筋。因足三陰經筋并行分布于髖關節的前內側，結聚為一體，在生理結構、功能上均為一個整體，故將足三陰經筋合并為1 種經筋證型。因此，單一經筋證型共4 種：足太陽經筋型、足陽明經筋型、足少陽經筋型、足三陰經筋型。復合證型包括：兩種經筋復合型、3 種經筋以上復合型。各經筋證型的出現頻率見表3。單一經筋證型與復合經筋證型分布見表4。

表3 股骨頭壞死各經筋證型的分布Tab.3 Distribution of syndrome types of femoral head necrosis

表4 單一經筋證型與復合經筋證型分布Tab.4 Distribution of syndrome types of single and compound meridians and tendons

3 討論

3.1 經筋辨證分型對股骨頭壞死保髖治療的重要意義 髖關節是人體筋肉系統結聚最為豐富和集中的關節，其周圍由大量肌肉、肌腱、韌帶等運動系統的軟組織構成，這些軟組織結構均屬于中醫“經筋”范疇[12]，而經筋病變也容易出現在軟組織結構豐厚、復雜的部位。循行于髖部的足六經筋，分別結、聚、絡于髀樞周圍，與髀樞構成了“機關之室”（《靈樞·邪客》），共同維持著髖關節正常的生理功能，與髖關節在結構和功能上是一個統一的整體。股骨頭壞死為骨傷科臨床常見的難治性疾病，多發于青壯年，且發病率與致殘率較高。研究發現，髖周足六經筋共同參與了股骨頭壞死發生、發展的全過程，其結構或功能發生異常是引起股骨頭壞死患者髖關節疼痛、功能受限的重要因素[5]。以經筋理論為指導的股骨頭壞死保髖治療提出了從筋論治的原則，針對髖周病變的經筋，尤其是具有痛性特征的病理性結筋病灶點的“解結”治療，以解除“橫絡”（《靈樞·刺節真邪》）的卡壓，恢復經筋“主束骨”“利機關”的生理功能[13]。張景岳在《類經》中言“以痛為腧，即其痛處是也”，《素問·調經論》指出“病在筋，調之筋……”，是指導經筋病變治療的基本原則。因此，股骨頭壞死髖周病變的經筋是保髖治療的重要對象，探析股骨頭壞死髖周各經筋證型的分布特征，既可明確經筋病變的病位，又可確定治療部位，具有診斷和治療的雙重意義。

3.2 股骨頭壞死髖周經筋辨證的臨床特征 股骨頭壞死的經筋辨證分型是通過觀察分析髖周經筋病變的規律，進行辨證分析，以指導臨床進行髖周經筋病的治療。本研究納入190 例（359 髖）股骨頭壞死患者進行分析，發現有27 髖（7.52%）結筋病灶點不明顯，因此無法判定經筋證型，該特征亦符合股骨頭壞死起病隱匿、部分患者在發病早期癥狀及體征不典型的特點。在本研究中，此類無癥狀、無痛點的股骨頭壞死患者確診，多因對側髖關節疼痛明顯，于髖關節核磁共振成像（MRI）、計算機斷層掃描（CT）等檢查時發現；或因患者長期攝入大量激素而篩查股骨頭壞死時確診，亦說明越來越多的臨床醫師對股骨頭壞死的相關致病因素已經足夠重視，從而降低了股骨頭壞死的漏診、誤診率。

3.2.1 足陽明經筋型、足三陰經筋型及其復合證型分布特點 在本研究中，股骨頭壞死經筋辨證最常見的單一證型為足陽明經筋型（16.99%）和足三陰經筋型（15.04%）。在兩經筋復合證型中，足陽明經筋的總出現率為21.45%，足三陰經筋的總出現率為20.34%。因此，單一型和兩經筋復合型的陽明經筋出現率總計38.44%，單一型和兩經筋復合型的足三陰經筋出現率總計35.38%。足陽明經筋和足三陰經筋的結筋病灶點平均出現頻率分別為38.23%與21.22%，而足太陰經筋結筋病灶點平均出現頻率為46.33%，說明足三陰經筋的病變以足太陰經筋為主。足陽明經筋、足三陰經筋分別循行分布在髖關節的前側、前內側，與髖關節的生理關系緊密。正如《素問·痿論》所言：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋。”陽明經為多氣多血之經，化生水谷精微，使經脈氣血旺盛，從而濡養筋肉骨節。陽明化生水谷精微，脾主運化，若脾經氣血旺盛，脾臟運化水谷精微功能正常，四肢筋肉骨節得以充分濡養，在髖部則髖關節筋肉有力，骨節滑利，活動自如；若脾經氣血虛衰，運化失常，在髖部則見髖關節筋肉失養，痿軟無力。

從生物力學角度分析，足陽明經筋位于髖關節前側，在髖部的循行經過股直肌、縫匠肌和股外側肌等肌肉，其病變易導致髖部前側疼痛，出現髖關節屈伸、內外旋等活動受限等表現。足三陰經筋位于髖關節的前內側，在髖部的循行經過大收肌、長收肌、短收肌、恥骨肌等肌肉，其病變易出現髖內側疼痛，使髖關節的內收、屈曲、內外旋等活動受限。值得注意的是，結筋病灶點出現頻數最高的前3 位依次是：氣沖（282 次）、府舍（239 次）、沖門（221 次），其分屬位于腹股溝處的足陽明經筋和足太陰經筋，該特征與股骨頭壞死典型癥狀是腹股溝區疼痛相一致[14]。

3.2.2 足太陽經筋型、足少陽經筋型及其復合證型的分布特點 在本研究中，單一的足太陽經筋型和足少陽經筋型出現頻率分別達到8.64%、6.41%。在兩經筋復合證型中，足太陽經筋的總出現率為17.55%，足少陽經筋的總出現率為15.88%。因此，單一型和兩經筋復合型的足太陽經筋總出現率總計26.19%，單一型和兩經筋復合型的足少陽經筋總出現率總計22.29%。足太陽經筋和足少陽經筋的結筋病灶點平均出現頻率分別為15.36%與23.40%。結筋病灶點壓痛出現頻數最高的為足少陽經筋，共出現11 處結筋病灶點，總出現頻數達到924 次，平均出現頻率為23.40%。足太陽經筋共出現8 處結筋病灶點，總出現頻數為441 次，平均出現頻率為15.36%。足太陽經筋、足少陽經筋分別循行、分布于髖關節的后側、外側，與髖關節的生理關系聯系緊密。足太陽為“諸陽主氣”（《素問·熱論》），陽氣盛衰與筋的剛柔之性密切相關。王冰在《補注黃帝內經素問》亦言：“然陽氣者，內化精微……以固于筋。”足太陽經筋陽氣和，則筋肉柔順；陽盛為熱，則易筋縱不收；陽虛為寒，則易反折筋急。足少陽經筋循行“上走髀”，且“少陽主筋”，若足少陽經氣不利，出現髀樞筋攣節痛，不能行走；或失于筋的約束而痿軟不用，活動不利。所以，足太陽、足少陽經筋共同維持著筋的剛柔之性，為髖關節正常發揮筋的生理功能創造條件。

足太陽經筋在髖部的循行經過臀上皮神經區、臀大肌、臀中肌、梨狀肌、股二頭肌等部位，其病變易導致腰臀部、髖后側疼痛乏力及髖關節屈伸、外展、內外旋等活動受限。足太陽經筋的腰宜次位于腰臀部，出現頻數高達139 次，出現頻率為38.72%，在髖部結筋病灶點中出現頻率排第4 位，這與足太陽經筋“上結于臀”的生理特性相一致，亦與臨床診療中發現部分股骨頭壞死患者主要癥狀為腰臀部疼痛相一致[15]。足少陽經筋在髖部的循行經過闊筋膜張肌、縫匠肌、臀中肌、髂脛束等部位，其病變易導致髖外側、大腿外側疼痛乏力及髖關節屈伸、內收、內外旋等活動受限。足少陽經筋出現頻數最高的4 個結筋病灶點為：環跳（112 次）、健胯（107 次）、中空（101 次）、髀樞上（96 次），在髖周結筋病灶點中出現頻率分別排第6、7、8、9 位，充分體現了“少陽主筋”（《靈樞·跟結》）的生理特性。

本研究結果顯示，足六經筋循行分布于髖關節周圍，共同維持著髖關節正常的生理功能。髖周足六經筋的病變與股骨頭壞死患者髖部疼痛及功能受限緊密相關。對股骨頭壞死患者髖周經筋辨證分型的規律進行探討，為股骨頭壞死的經筋療法提供了理論依據。經筋理論指導下的股骨頭壞死保髖治療提出了“從筋論治”“筋骨并重”的治療理念，使中醫對股骨頭壞死的認識更加全面。“辨筋施治”開拓了股骨頭壞死保髖治療的新思路，有利于推動經筋理論在股骨頭壞死保髖治療中的應用，提高保髖治療的臨床療效。目前本研究為單中心研究，且入組病例較少，尚需多中心、大樣本病例提供數據支持，進行更加深入的臨床研究。