從少陰樞機論治膜性腎病*

郝陽，劉納文

（天津市第一中心醫院中醫科，天津 300192）

膜性腎病是一種獨特的腎小球病變，以腎小球基底膜上皮細胞下彌漫的免疫復合物沉積伴基底膜彌漫增厚為病理特點[1]，是成人特發性腎病綜合征最常見的原因[2]。其發病機制尚未完全明確，近年來研究發現與抗磷脂酶A2 受體（PLA2R）抗體密切相關[3]，發病原因可能與系統性紅斑狼瘡、藥物治療、惡性腫瘤和病毒感染等有關[4]。西醫多采用激素和免疫抑制劑等進行治療，臨床效果欠佳，且不良反應大。中醫藥堅持辨病論治與辨證論治相結合的理念，對本病具有獨特的認識和治療優勢，且毒副作用小，與西醫聯合往往能起到增效減毒的效果，深入探討和研究中醫對本病的治療思路具有重要的現實意義和實用價值。

在實際臨床工作中，筆者觀察到接診的腎病綜合征患者，常常出現神疲、倦怠、欲寐、小便清長等類似于少陰寒化證的特征，或心煩、失眠、口渴、舌紅、脈細數等類似于少陰熱化證的表現，此類患者從少陰病論治往往能收到良好的效果，因此在臨床中筆者逐漸開始重視從少陰論治腎病綜合征，這與張增祥等[5]的臨診經驗和觀點相類似，基于臨床工作實踐及相關參考文獻提出了從少陰樞機論治膜性腎病的觀點。

1 少陰樞機的內涵及立論

樞，從木區聲，本義為門上的轉軸；機，從木幾聲，本義為弓弩上的發射機關。早在《易·系辭》就有“言行，君子之樞機也”的記載?！秶Z·周語下》云：“夫耳目，心之樞機也?！睒袡C多用來比喻事物的關鍵，樞機觀點根源自《黃帝內經》關于開闔樞理論的論述，在《傷寒論》被應用于六經辨證，且樞機觀點一直是后世醫家爭論的話題，多數認可的觀點是陽經和陰經各有1 個樞機，即少陽樞機和少陰樞機[6]。其中少陽為陽樞，少陰為陰樞，少陽為半表半里之樞機，少陰為在里之樞機[7]?！端貑枴り庩栯x合論》曰：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。三經者，不得相失也；三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。三經者，不得相失也?！遍_闔樞最初是用于描述門戶功能和結構的名稱[8]，開為“門閂”，闔為“門扇”，樞為“門軸”，后在醫學典籍中被發展推廣應用于陰陽氣機的狀態特征，并認為開闔樞為陰陽氣機升降出入之門戶[9-10]。吳崑釋解《黃帝內經》開闔樞部分為：“太陰居中，敷布陰氣，謂之開；厥陰謂之盡陰，受納絕陰之氣，謂之闔；少陰為腎，精氣充滿，則脾職其開，肝職其闔；腎氣不充，則開闔失常，是少陰為樞軸也。”[11]《素問·皮部論》云：“少陰之陰，名曰樞櫺。”樞櫺，指門窗的樞紐和門窗上的木格。說明少陰樞機在開闔樞中占據核心地位，起著關鍵主導作用。少陰樞機通利，則太陰、厥陰開闔如常，若樞機不利，則開闔失常，病由此生。

少陰樞機在維持人體各項生命活動中發揮著重要的作用，其統籌水火、寒熱、陰陽，調節氣機之升降，通利水道，一則可以樞轉陰陽，陰陽兩氣是構成和維持人體生理機能的精微物質，心和腎系屬少陰，心腎為水火之臟，內寓真陰真陽，為一身陰陽之根本，少陰樞機能夠激發、推動陰陽之氣在全身的運行，使其均衡地分布在周身各處；二則可以樞轉氣機，在上者宜降，在下者宜升，升已而降，降已而升，使心腎水火、陰陽升降有序，上下交融，水火既濟；三則樞轉寒熱，寒熱是陰陽偏勝偏衰的具體表現，在樞轉陰陽，陰陽平衡的基礎上以維持寒熱平衡，使不致過寒過熱；四則樞轉水道，少陰樞機可以通利水道，促進津液的輸布，助腎參與水液代謝[7]。少陰樞機不利，則陰陽寒熱失衡，氣機升降失常，心腎水火不交，津液代謝障礙，水濕停留而彌漫表里三焦。

少陽為三陽之樞，位于半表半里之間，主表里寒熱之出入[12]，少陰為三陰之樞，位于里，少陰包括手少陰心經經脈、臟器及足少陰腎經經脈、臟器，內宿君火元陽，藏精氣，主導陰陽氣機在里之運行，為一身陰陽之根本[13]。從表里分，少陽在表，其樞機可樞轉三陽，既可使三陽之氣通達，將衛氣布散于表而抗邪，又可樞轉邪氣外達，將陽明之邪透達太陽而散。少陰在里，位于陰分之中，為一陰之初生，故多表現在陰陽的樞轉方面。少陽、少陰樞機不利[7]，相同之處表現為升降失常、水道不利、氣機滯塞，不同之處在于少陰樞機不利，具有明顯的陰陽敷布失常的表現，如少陰病的四逆癥狀；少陽樞機不利具有明顯的經氣不舒癥狀，如少陽病的氣郁癥狀。

2 中醫對膜性腎病的認識

膜性腎病以大量蛋白尿、明顯水腫、高脂血癥、低蛋白血癥等為主要臨床表現，中醫無此病名，根據病癥特點，可將其歸屬于中醫“水腫”“尿濁”“膏淋”“虛勞”等范疇。對于本病的認識，從古至今眾多醫家進行了探索研究，觀點不一。國醫大師張大寧、鄭新等認為本病為本虛標實，肺、脾、腎等虧虛為本，水濕、濕熱、瘀血、濁毒等為標，治療上補肺健脾益腎，兼以祛濕、清熱、解毒、活血等為主。汪之玉等[14]將中醫宏觀辨證思維與微觀病理相結合，創新性提出“濕熱膠著成瘀”觀點，認為免疫復合物沉積、基底膜增厚為瘀血證的典型表現，補體激活及免疫復合物形成為濕熱毒邪內蘊的內在病理征象。鄧躍毅[15]堅持從“三焦理論”論治膜性腎病，杜昕等[16]倡導運用加味升降散從“濁毒理論”論治，潘莉等[17]認為“腎絡瘀阻”為病機關鍵，而從絡病理論進行論治，亦有學者建議辨證分期論治膜性腎病[14]。張增祥等[5]提出從少陰論治腎病綜合征，與本文的觀點相似。本病雖隸屬于“水腫”等中醫傳統病范疇，但又有別于這些傳統疾病，有著獨特的病機關鍵和病理變化，因此有必要對其進行探索與研究，以著說立新，發掘更優診治方案。筆者參閱各家之學說，深思其病機要理，認為“少陰樞機不利”是膜性腎病的病機關鍵，“陰陽失調，氣機升降失常，寒熱失衡，水道不利”是基本病理變化，并探索以“和暢少陰樞機，調和陰陽，調暢氣機升降，平衡寒熱，疏利水道”為法治療本病。

3 少陰樞機與膜性腎病

3.1 少陰樞機不利是膜性腎病發病病機關鍵《素問·生氣通天論》中記載：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕?！标庩柶胶鈪f調是正氣生理功能發揮的先決條件，陰陽平衡協調，正氣充盛是維持人體生理機能的基礎，若陰陽失調，則正氣防病祛邪、自我康復能力減弱，從而導致疾病的產生。這與西醫關于免疫的認識是一致的，人體免疫功能活動受陰陽平衡等支配，中醫陰陽平衡包括現代免疫學抑制與抗抑制、亢進與減退等過程[18]。疾病的發生發展一定是之前的陰陽平衡穩態被打破，進入到陰陽失調的狀態，即西醫所謂的免疫“自穩”“防御”等機制被打破，造成免疫功能紊亂-免疫失衡?！跋虑鹉X-垂體-腎上腺皮質軸”“下丘腦-垂體-甲狀腺軸”的作用實驗，陽虛、陰虛患者體內環核苷酸[環磷酸腺苷（cAMP）和環磷酸鳥苷（cGMP）]含量的變化實驗，以及腫瘤微環境與免疫關系等現代科學證據證實中醫的陰陽理論與西醫的免疫機制具有緊密的相關性，免疫原因導致的疾病與陰陽失調直接有關[19]。曾紅兵等[20]通過實驗證實補腎方藥保真丸可通過調和陰陽，恢復陰陽平衡實現對腎虛大鼠免疫的雙向調節作用。人類對于膜性腎病的發病機制認識經歷了Heymann 腎炎原位免疫復合物機制、Beck 等血清抗PLA2R 抗體、Tomas 等抗血小板反應結構域蛋白7A（THSD7A）抗體階段[21]，現在一般認為原發性膜性腎病與抗PLA2R 抗體關系密切，抗PLA2R 抗體與足細胞上對應的抗原結合，形成原位免疫復合物，激活補體，形成膜攻擊復合物，從而損傷足細胞，破壞腎小球而發病。免疫功能紊亂，抗原抗體復合物介導的免疫損傷是膜性腎病發生發展的使動因素。膜性腎病的發病人群多為中老年人，此時患者可見年老體衰，臟腑功能漸弱，心腎不足，腎精不足，命門火衰，少陰樞機功能不利的特點。少陰樞機不利，激發、推動真陰真陽向周身樞轉布散的能力減弱，陰陽在全身的分布失衡，陰陽失調，并進一步影響氣機的升降、寒熱的均衡、水道的通利等，造成精微物質代謝紊亂，水液代謝障礙，最終導致疾病的發生。從西醫解釋，陰陽失調，免疫功能紊亂，啟動一系列免疫介導損傷機制，造成腎小球膜性腎病病理損害，從而導致蛋白質代謝紊亂、脂質代謝紊亂等代謝異常，出現大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、明顯水腫等臨床表現。王小琴教授認為特發性膜性腎病和陰陽失衡相關，治療上注意平衡陰陽[22]。呂宏生教授治療慢性腎病的核心思想亦為調整陰陽[23]。

3.2 少陰樞機不利，陰陽失調，氣機升降失常，寒熱失衡，水道不利是基本病理變化 如前所述，少陰樞機可樞轉陰陽、氣機、寒熱、水道，在機體的陰陽和調、氣機升降、寒熱平衡、水道通利等生命活動中發揮著重要的作用。少陰樞機不利，其樞轉功能失常，則水火、陰陽、寒熱無法得到有序統籌，氣機升降、水道不能得到有利通調。少陰樞機不利則心腎水火不濟，陰陽之氣在全身的運行受阻，在人體各處不能均衡分布，出現陰陽失于和調的表現，即陰陽失調。心火、腎水陰陽之氣上下升降失序，不能很好地交融，氣的升降運動不能如常進行，則出現氣機升降失常。在陰陽失調的基礎上，機體出現寒熱偏盛偏衰的具體表現，即寒熱失衡。《素問·調經論》中“陽虛則外寒，陰虛則內熱，陽盛則外熱，陰盛則內寒”的記載，是對陰陽失調后引起機體寒熱變化的經典論述。少陰樞機不利，水道不能得到通利，津液輸布不能得到有效促進，腎參與水液代謝的功能不能得到有利協助，則出現水道不利，水液代謝障礙。少陰樞機不利，陰陽失調，氣機升降失常，寒熱失衡，水道不利相互聯系，相互影響，其中少陰樞機不利是膜性腎病發病的病機關鍵，是疾病產生的核心病機和發病基礎，陰陽失調，氣機升降失常，寒熱失衡，水道不利是膜性腎病發病的基本病理變化，是在少陰樞機不利基礎上出現的內在病機演變。少陰樞機不利是基本病理變化的前提，陰陽失調，氣機升降失常，寒熱失衡，水道不利是病機關鍵的發展和演變，陰陽失調，氣機升降失常，寒熱失衡，水道不利這幾個基本病理變化內部之間也會相互促進，相互影響，共同導致了膜性腎病的發生發展和病情演變。下面筆者結合膜性腎病的具體表現，分別從水腫、高脂血癥、蛋白尿、低蛋白血癥、中醫證候特征等方面，就以上病機關鍵和基本病理變化對其進行詳細的中醫理論論述。

3.2.1 水腫 《景岳全書》云：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其表在肺；水惟畏土，故其制在脾?！比梭w的水液代謝、肺氣的宣發肅降、脾氣的運化傳輸、腎陽的溫煦氣化、三焦的通調水道均依賴各臟腑共同協作完成。氣能行水，腎陽為人體陽氣之根本，對人體各臟腑功能具有溫煦、激發、推動作用，腎陽的氣化對肺氣的宣發肅降、脾氣的運化傳輸、三焦的通調水道均起到促進作用，腎為主水之臟，在水液代謝的平衡中起著決定性作用。臟腑功能漸弱，命門火衰，腎陽不足，陰陽失調，腎臟溫煦氣化功能受損，從而影響各臟腑對水液代謝的調節。再有少陰樞機不利，樞轉水道功能不能如常，水道不利，助腎參與水液代謝受阻。綜上造成水液代謝障礙，水濕停聚，彌漫三焦表里內外，發為水腫。

3.2.2 高脂血癥 少陰樞機不利，氣機升降失常，久之影響全身之氣機，氣機不調，氣血津液運行失常，氣血不行日久則釀生氣滯、瘀血，津液不化日久則滋生水濕、痰濁，痰濁、瘀血為高脂血癥的出現創造了必要條件。楊敏[24]研究發現中醫的痰濁、瘀血與高脂血癥具有明顯相關性，是高脂血癥發生發展的重要條件。中醫認為“陽化氣，陰成形”，有學者提出腎陽的充盛有利于膏脂的輸布、轉化與利用，腎陰充足有利于膏脂的貯藏。《素問·陰陽應象大論》言：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！比酥林心辏K腑功能漸弱，腎陰陽虛損，膏脂類聚，形成高脂血癥。

3.2.3 蛋白尿 蛋白可以看作是人體的精微物質[25]，是由腎所藏之精和脾所運化之水谷精微所化生。蛋白尿的產生與脾腎失職關系密切。年老體衰，腎氣不充，少陰樞機不利，開闔失司，則脾失其職，脾氣虛，不能運化升清，且統攝失權，谷氣下流，精微下注，所謂“中氣不足，溲便為之變”；腎居蟄位，主封藏，受五臟之精而藏之，腎氣不充，封藏失職，失于固攝，精微下泄。總之，脾腎虧虛，固攝精微物質的能力減弱，精微物質泄漏，隨小便而走，形成蛋白尿。

3.2.4 低蛋白血癥 低蛋白血癥主要與蛋白（精微物質）的大量丟失及其合成不足有關。少陰樞機不利則脾失其職，脾虛不能運化水谷精微，氣血生化乏源，蛋白合成來源不足。再有蛋白尿造成大量精微物質隨尿外泄，流失較多，血中精微物質日漸損耗。

少陰樞機不利，寒熱失衡，則身體會出現寒熱不均的癥狀，或因陽虛寒盛可見手足不溫，畏寒肢冷，嗜睡，蜷臥，腰膝冷痛，肢體浮腫，尿少，舌淡胖，苔白膩，脈沉遲等表現，或因陰虛熱盛可見手腳心熱，口干咽燥，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數等表現。

以上病機關鍵和病理變化是病變根本和基礎，在此病變基礎上，在不同的患者身上可能會出現不同的病證類型，臨床需加以區分辨證。少陰樞機不利，陰陽失調，若影響脾腎陽氣，功能失常，則表現為面色 白，畏寒肢冷，腰膝或下腹冷痛或五更瀉，小便不利，面浮肢腫，舌淡胖，苔白膩，脈沉細等脾腎陽虛證。陰陽失調，若影響肝腎之陰，則表現為頭暈目眩，視物模糊，耳鳴，失眠多夢，腰膝酸軟，舌紅，少苔，脈細數等肝腎陰虛的表現。若水濕痰濁日久影響氣血運行，形成氣滯血瘀，瘀阻脈絡，則表現為頭暈頭痛，四肢麻木，關節活動不利，有身痛，舌紫暗，有瘀斑，脈沉澀的脈絡瘀阻證。水濕停聚日久化熱，濕與熱蘊結，表現為周身倦怠，頭重頭暈，脘腹脹滿，便溏，小便渾濁，腿沉，手脹，水腫等濕熱蘊結證。臨床資料表明膜性腎病可能以脾腎陽虛證最多見，其他證型主要為肝腎陰虛證、脈絡瘀阻證、濕熱蘊結證[26]。

4 和暢少陰樞機論治膜性腎病

膜性腎病的發病基礎是先天或后天因素共同作用導致陰陽失調，自我平衡協調機制被打破，其病機關鍵是少陰樞機不利，進而影響陰陽、氣機升降、寒熱、水道等，氣血津液等運行障礙，形成水濕、痰濁、瘀血等，痰濁與瘀血膠著成毒，宗葉天士“久病入絡”說，日久則損傷腎絡，其病位在腎絡，即腎微血管、微循環病變[17]，發為此病。治療上當以“和暢少陰樞機，調和陰陽，調暢氣機升降，平衡寒熱，疏利水道”為法。門扇的開合依賴合頁的靈動，車輪的旋轉依靠軸承的潤滑，人體津液代謝的暢通，氣血運行的流暢，依靠少陰心腎陰陽水火的平衡協調之力促進、激發和推動。就像為人體合頁軸承除銹拋光添加潤滑油一樣，和暢少陰樞機，使陰陽和調，氣機升降通暢，寒熱均衡，水道通利，則水濕、痰濁、瘀血等病理產物得消，腎絡得復，水腫自除，尿濁得化。

借鑒以往醫家的經驗，四逆散是和暢少陰樞機的良方，其重在開闔運樞，其中甘草、枳實健脾從開，柴胡、白芍疏肝從闔[27-28]。合用麻黃附子細辛湯溫少陰而解表，益火之源壯少陰樞軸和陰陽，并以汗法開鬼門以消水腫。陰陽失調，氣機升降失常，寒熱失衡，水道不利等基本病理變化在不同患者身上會各有側重，臨床需要根據具體情況針對性地選擇用藥。針對氣機升降失常，柴胡、枳實一升一降，調暢氣機升降，可酌情選用枳殼配桔梗對藥或者升降散-僵蠶、蟬蛻配姜黃、大黃。針對寒熱的偏勝偏衰，陰虛熱盛者酌情選用滋陰清熱的藥物，陽虛寒盛者酌情選用補火助陽的藥物。針對水道不利可合用防己黃芪湯益氣祛風，健脾利水，或五皮飲祛風除濕，利水消腫，以通利水道，除三焦表里內外之水濕。以上用藥為治療膜性腎病的基礎方藥，此方藥針對的是膜性腎病的病機關鍵和基本病理變化，是從辨病論治角度出發的基礎方藥。中醫藥堅持辨病論治與辨證論治相結合，病證結合，在辨病論治基礎方的前提下，臨床實際應用時需要重視個體，因人制宜，根據不同患者臨床出現的不同證型，辨證遣方用藥，以辨證論治，如脾腎陽虛證，可合用真武湯加減，以溫腎健脾利水；肝腎陰虛證，可合用杞菊地黃丸加減，以滋補肝腎之陰；脈絡瘀阻證，可合用桃紅四物湯加減，以活血化瘀通絡；濕熱蘊結證，可合用二妙散加減，以清熱燥濕。此外，臨床上根據不同的癥狀，可酌情選用有針對性的經驗性特效藥，以下可供參考，針對蛋白尿精微外泄的癥狀可酌情加用芡實、蓮子、桑螵蛸、五味子等益腎固精之品，或以補骨脂、菟絲子等補腎固精縮尿，或加用萆薢、益智仁分清化濁，并添加化瘀通絡搜風之藥，如丹參、紅花、蟬蛻、烏梢蛇、僵蠶、地龍等。

適用范圍：從少陰樞機論治膜性腎病是從辨病論治角度出發的理論觀點，此治療方法適用于臨床確診為腎病綜合征的人群，病理類型為膜性腎病，臨床表現出大量蛋白尿、明顯水腫、高脂血癥、低蛋白血癥的癥狀，且此4 種癥狀臨床可有輕重明顯之分，可伴或不伴有其他癥狀。

注意：臨床診療工作中不能拘泥于此，此方法只是從某一角度出發為臨床治療提供的一種思路，在辨病論治的同時，也要注重辨證論治，實現辨病與辨證的有機結合，以更好地服務于臨床。本文提出的學術觀點和治療思路，與以往治療腎病醫家觀點的相同之處在于都有從臟腑、寒熱、陰陽、虛實等辨證論治腎病的論述，不同之處在于從辨病視角出發，基于膜性腎病病機關鍵和基本病理變化，提出了從少陰樞機論治膜性腎病的新觀點，以辨病為先導，再結合辨證，實現以病統方，病證結合。

5 小結

盡管西醫對于膜性腎病的診療不斷完善，但對其具體發病機制的認識及治療等均存在疑點、難點。膜性腎病依然是威脅人類生命健康的重要腎臟病理類型，深入探討研究膜性腎病的發病機制和治療方法具有深刻意義。本文將中醫與西醫相結合，基于《黃帝內經》開闔樞理論，從少陰樞機角度出發，對膜性腎病的病機與論治進行了探討與總結。研究認為少陰樞機不利是膜性腎病發病的病機關鍵，陰陽失調，氣機升降失常，寒熱失衡，水道不利是基本病理變化，并提出運用“和暢少陰樞機，調和陰陽，調暢氣機升降，平衡寒熱，疏利水道”法進行論治，為膜性腎病的認識和臨床治療提供新思路。但仍有諸多問題亟待解決，比如還不清楚少陰樞機的具體內在結構、少陰樞機與膜性腎病相互聯系的具體通路以及中醫藥治療膜性腎病的具體機制等。今后要在這些方面開展相應的探索與研究工作，使理論日趨完善成熟，以更好地指導服務于臨床實踐。