基于三焦失司探討特發性肺纖維化的治療思路*

袁琛，朱振剛

（天津中醫藥大學第一附屬醫院呼吸科，天津 300381）

特發性肺纖維化（IPF）是一種以間質、肺泡和（或）細支氣管纖維增生為表現的慢性間質性肺疾病，造成肺組織換氣和（或）通氣功能障礙，其病因及發病機制至今尚不完全明確，是呼吸系統常見的難治性疾病[1]。其病變呈進行性惡化，部分患者病情發展迅速，預后較差，5 年生存率為20%～25%。因此，IPF 被稱為不是腫瘤的腫瘤[2]。中醫藥治療在緩解IPF 患者臨床癥狀、改善生活質量及遠期預后方面具有獨特優勢。中國認為其多歸屬于“肺痿”“肺痹”范疇，病程日久，遷延反復，屬“沉頑痼疾”，治療頗為棘手。既往醫家對IPF 的治療多有論述，本文著重從三焦角度系統闡釋IPF 的治療，以期為臨床治療提供更多思路。

1 對三焦的認識

1.1 三焦之形質 三焦乃六腑之一，其名首見于《黃帝內經》。《類經·臟象類》曰：“三焦者，確有一腑，蓋臟腑之外，軀殼之內，包羅諸臟，一腔之大腑也。”《難經疏證》曰：“凡骨肉臟腑空隙之會，總謂之焦。”因此三焦又稱“外腑”“孤腑”。對于三焦的形質，歷代醫家眾說紛紜，分為有形與無形之爭，《難經·二十五難》曰：“心主與三焦為表里，俱有名而無形。”認為三焦常無形，沒有實質性的器官及組織結構。宋代陳無擇首先認為三焦有形，“三焦者，有脂膜如掌大，正與膀胱相對”。西醫認為三焦應為脂膜、油膜、胰腺、淋巴管、循環系統等，是人體體液流通、營養物質交換的場所[3]。

1.2 三焦之功能

1.2.1 主司氣化，統領諸氣 三焦主司氣化，推動人體正常生理活動，是全身氣機升降、調節的通路。《中藏經》曰：“總領五臟六腑、營衛、經絡、內外、左右、上下之氣也。三焦通，則內外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內調外，營左養右，導上宣下，莫大于此也。”三焦氣化還能化生人身諸氣，《醫學入門·三焦腑賦》曰：“焦者，元也，一元之氣觀矣。”腎藏精化生元氣，自下而上運行至胸中，布散全身；胸中之宗氣，自上而下到達臍下，以資先天之氣，合為一身之氣。可見三焦氣化在推動臟腑活動及氣血津液運行代謝中的重要性。

1.2.2 布散津液，通利水道 人體之三焦能通調水道，調控全身的水液代謝，將臟腑代謝產物排出體外，整個過程通過肺、脾、腎共同完成。《素問·靈蘭秘典論》載：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”對于其較為形象的描述可見于《靈樞·營衛生會》：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。”

1.2.3 內寄相火，稟命守位 相火一詞最早出現于《黃帝內經》，與君火相對。《素問·天元紀大論》云：“君火以明，相火以位。”君火居于上焦，主宰全身，相火居于下焦，溫養臟腑，腐熟水谷。相火以三焦為通道，周流于五臟六腑而不息，發揮溫煦推動臟腑活動的作用，故曰“天主生物，故恒于動，人有此生，亦恒于動，其所以恒于動，都源于相火之動”。“天非此火不能生物，人非此火不能有生。”相火以潛藏守伏為宜，稟命行事，是生命活動的原動力。

2 三焦失司是IPF 的根本病機

IPF 是現代病理學概念，起病隱匿，呈漸進性加重，逐漸出現咳嗽氣急、胸悶氣短、喘促等癥，高分辨率電子計算機斷層掃描（HRCT）可見胸膜下和肺基底部異常的網格影，呈蜂窩樣改變。中醫將其歸為“肺痹”“肺痿”等范疇，病機復雜，總因正氣虧虛，邪戀蘊肺而致，表現為由實而虛、由氣及血、由表及里、由聚至積的動態過程[4-5]。三焦統領氣道、水道、火道，影響IPF 發生發展的全過程。疾病早期以三焦氣機逆亂為始，進而出現水液失布，瘀血內停，肺絡痹阻，病變過程中氣滯、痰凝、血瘀等既是臟腑虛損的病理產物，亦是病變持續惡化的動因，與IPF 臨床發展過程及影響表現認識高度一致。后期氣滯、血瘀、痰凝蘊結于肺絡，加重氣機不暢，肺絡失養，則正氣更虛，臟腑虛損日甚，虛實夾雜，形成惡性循環，導致病情持續加重。

2.1 氣化失司，升降乖戾 三焦主司氣化，推動人體臟腑及氣血代謝等正常生理活動。《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”三焦氣順，則脈絡通而水道利；三焦氣化失司，氣機乖戾，則肺脈失和，津液失布。IPF 首先以三焦氣機逆亂為始，水液代謝失常，津聚為痰，血滯為瘀，進一步加重胸中氣機不暢。三焦氣化障礙，水谷運化失常，則生化氣、血、精、津、液不足，導致胸中大氣虛陷，氣血虧虛，臟器衰微。臨證中可見胸悶氣急、刺激性干咳，肺功能表現為輕度限制性通氣障礙，影像學表現為胸膜下磨玻璃樣改變及部分網格、索條影為主，此期相當于西醫中肺泡滲出，多種炎癥細胞浸潤，肺中毛細血管增生，肺泡壁逐漸增厚，肺泡腔變形[6]。

2.2 津液失布，痰瘀內生 隨著IPF 病程日久，氣機逆亂進一步加劇，壅塞于三焦，使三焦通調水道功能失調，津液輸布不利，水濕內生，聚而成痰。《醫宗必讀》云：“水精四布，五經并行，何痰有之？”肺、脾、腎水液代謝障礙，病變持續惡化，癥狀變化多端。《類經·藏象類》云：“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便。”濕為陰邪，易傷陽氣，阻滯肺中氣血運行，“初為氣，久則血”，血滯為瘀，與痰濁膠結為患。因此，IPF 后期痰瘀互結正是水液代謝失常的病理產物，痰瘀交阻于肺絡，脈道不利，痹阻不通，進一步影響肺臟助心行血之力，使心脈痹阻，心陽不振，出現有心功能衰竭、肺動脈高壓等合并癥，臨床中可見胸悶憋氣，時有胸痛，咳嗽，痰質黏稠，難以咯出，唇甲紫紺，杵狀指，舌紫黯，有瘀斑，舌下脈絡曲張，苔厚膩，脈澀等表現，肺功能表現為肺部彌散功能下降，通氣血流比例失調，此期相當于西醫中肺泡壁成纖維細胞活化與增殖異常，炎癥因子加速激活，細胞外基質大量聚集，膠原蛋白不斷沉積，肺泡壁出現不可逆的囊性改變[7]。

2.3 相火妄動，耗氣損陰 三焦為火道，通行相火，相火守衛稟命，在君火之下發揮溫煦推動作用，使清者得升，濁者得降，氣血津液流轉，臟腑功能正常，故曰“君火精明，相火守位，病安從來”。IPF 晚期因三焦樞機不利，相火離位妄動，失其溫煦推動之功，進而耗傷正氣，水谷不用，生化無源。妄動之火亦致火道壅滯，煎熬肺中津液，耗傷營血，導致津虧血少，肺絡空虛，肺脈失養，陰損及陽，陽不暖肺，終至肺臟痿廢不用。《景岳全書·虛損》曰：“故凡病于上者，必其竭甚于下者也，余故曰虛邪之至，害必歸陰，五藏之傷，窮必及腎。”久病及腎，腎不納氣，氣不歸根，腎虛于下，痰氣搏結于上，上盛下虛，肺氣不降則水道不通、關門不利，腎主水、納氣之用失司，出現腎功能受損、衰竭等癥，遷延不愈，變證叢生，危候至矣。臨證中可見呼吸淺促，呼多吸少，淺短難續，動則喘甚，短氣不足以息，甚則倚息不能平臥、憋悶難耐、肢體水腫，神識昏蒙等，脈象表現為虛脈、細脈、代脈等氣血虛損之征，肺臟功能整體減退，肺泡反復修復損傷，肺泡-毛細血管基底膜的完整性遭到破壞，肺部結構出現嚴重的不可逆性改變。

3 基于三焦理論對IPF 的治療

3.1 疏利三焦，蕩滌濁邪 六腑生理特點是“實而不滿”“瀉而不藏”，三焦乃六腑之一，“六腑以通為用”，三焦在生理狀態下是正氣流行的通道，病理狀態下亦為邪氣傳變通道。三焦郁滯成為氣逆、痰飲、瘀血之源，三焦郁滯是IPF 的主要病機。疏利三焦，使氣血水火得以布達，正氣得復。因此，《儒門事親》提出：“先論攻其邪，邪去而元氣自復也。”因此，蕩滌三焦之濁邪是治療IPF 的必要手段。

肺為嬌臟，為人身之藩籬，外邪侵襲，留著于體內，首先使肺中氣機升降乖戾，氣機逆亂，故宣暢三焦之氣機是截斷后續病變進展的關鍵。《丹溪心法》曰：“氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”病變后期因氣機逆亂，升降失常進一步使津液布散不利，津聚化濕為痰，血滯為瘀，痰瘀異形而同源，出現痰瘀互結之勢，“痰挾瘀血，遂成窠囊”，治療上應祛痰與活血并重。“治痰必活血，血活則痰化；治血必治痰，痰化血易行。”臨證中根據寒熱可選二陳湯、溫膽湯、三子養親湯等加減，方中瓜蔞、桔梗、葶藶子等藥豁痰利氣，除濕而不燥；入病入里，病變深伏于肺絡，如朱丹溪所云：“久得澀脈，痰飲膠固，脈道阻滯也，卒難得開，必費調理。”可選用桃紅四物湯或血府逐瘀湯加減，酌情使用蟲類藥物逐瘀通絡，如僵蠶、地龍、蟬蛻等。葉天士云：“久則邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲奴疏逐。”研究表明，IPF 患者血管生長因子和血管生長抑制因子調控失衡，肺微血管密度增加，肺小動脈管壁增厚，促進IPF 形成[8]。川芎、當歸、丹參等活血化瘀類藥物具有抑制肺泡細胞、血管上皮細胞的進一步損傷和延緩肺纖維組織增生的作用，不同程度抑制IPF 進展，減輕血液循環障礙并抑制內皮細胞凋亡，降低肺動脈高壓[7]。

3.2 扶正培元，分而治之“三焦者，水谷之道路，氣之所始終也。”三焦功能失調使水谷代謝失常，生化乏源，元氣虧虛。深伏于肺絡之邪難以祛除，日久進一步耗傷正氣，陰精虧耗，加重三焦郁滯。培補元氣，辨別臟腑虛損，分而治之是截斷病情惡化的根本途徑。吳鞠通在《醫醫病書》言：“必究上中下三焦所損何處。補上焦以清華靈空；補中焦以脾胃之體用各適其性，使陰陽兩不相奸為要；補下焦之陰，以收藏納縮為要。”

心肺共居上焦，肺為華蓋，與天氣相通，為一身之藩籬，故曰“人受天地之氣，以化生性命”。肺主氣，心主血，肺朝百脈，助心行血，“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸”，胸中宗氣虧虛，陰津耗傷，百脈失調，影響心脈氣血之運行。補益上焦能恢復氣血之流通，驅邪外出，選藥宜清補靈動，補而不膩，上焦如羽，肺亦為清虛之臟，忌滋膩重濁之物，易戀邪使之內引，選方如沙參麥冬湯、麥門冬湯加減。現代藥理表明沙參、麥冬等藥能抑制血小板活化，減輕肺泡炎癥滲出，減少內皮素釋放，延緩肺纖維化進展[9]。

對于IPF 后期合并心功能不全、心力衰竭的患者，可選用生脈散、黃芪、桂枝等溫陽益氣類方藥，振奮胸陽，助心行血。黨參、黃芪能降低肺纖維化大鼠肺組織血管內皮生長因子（VEGF）表達，抑制血管重塑，減少腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-8（IL-8）、轉化生長因子-β1（TGF-β1）表達，抑制肺泡內炎癥滲出[10]。徐艷玲等[11]應用生脈散配伍黃芪、川芎等聯合西藥治療IPF 患者，可明顯改善其臨床癥狀、肺功能水平，提高患者生活質量。

中焦為氣血生化之源，升降之樞紐，“胃為衛之本，脾為營之源”“和調于五臟，灑陳于六腑”，為一身之根本，脾胃一敗，則生化之源枯竭，正氣虛衰。IPF 患者肺病日久，子病及母，肺脾兩虛。陳士鐸在《石室秘錄》言：“治肺之法，正治甚難，當轉以治脾，脾氣有養，則土自生金。”治療宜溫運中焦，臨證可選用六君子湯加減，方中黨參、干姜、炙甘草等培補中土，酌情加用陳皮、木香、厚樸等行氣調中之品，使其補而不滯。對于中焦虛損的IPF 患者還可選取陽明經穴如足三里、上巨虛、下巨虛等施針以補法，使脾胃得養，肺氣得充。

下焦虧虛，命門火衰，溫煦失職，推動無力，故腎不納氣，水泛下焦，久則郁而化熱，陰精虧耗，腎水不足，陰陽皆損。可見咳嗽氣逆，胸悶氣短，憋喘難耐，周身水腫等癥。《醫學衷中參西錄》記載：“痰飲病輕則治肺脾，重則治腎；以虛痰之本源于腎，腎氣虛則閉藏無力，則水濕運化，痰之本源清也。”可選用黃精、補骨脂、熟地黃、山茱萸、枸杞子等補腎填精，附子、肉桂、肉蓯蓉、淫羊藿等溫腎納氣，引火歸原，使其無拒格之患。對于晚期IPF 合并腎功能損傷，甚至腎功能衰竭患者，可選用金匱腎氣丸、右歸飲等方劑治療，正所謂“治水治火，皆從腎氣”，使津液上承于肺，氣有所主無上越之患。宋建平等[12]發現金匱腎氣丸明顯減輕IPF 大鼠肺泡炎及纖維化程度，抑制TGF-β1、TNF-α、PDGF-β 等炎癥因子過度表達。

4 小結

綜上，IPF 是一種難治性呼吸系統疾病，常起病隱匿，病情遷延反復，癥狀變化多端。三焦失司是肺纖維化發生、演變、轉歸的關鍵因素。IPF 早期病變以邪實為主，氣機逆亂，痰瘀膠著；后期虛實夾雜，互為因果，惡性循環，使病變持續惡化。疏利三焦，祛除瘀滯之邪是必要條件，扶正固本，鼓動正氣，補三焦之虛損是截斷病情惡化的根本和關鍵。臨證治療中宜圓機活法，剛柔相濟，緩圖其效。