平樂正骨骨質疏松癥藥物內外治法及案例淺析*

李雯霞，李潔，王秀真，趙紅霞

[河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）藥學部，洛陽 471000]

平樂正骨起源于清代嘉慶年間，歷經200 余年發展，具有完善的理論體系和豐富的學術內涵，是中國具有重要影響力的骨傷科流派之一。在骨傷科疾病的治療中，已形成“整體與局部并重，內治與外治并舉，治本與治標兼顧”的三原則，和“手法治療、器具固定、藥物療法、功能療法”的4 個特色方法，其中藥物療法是平樂正骨系統理論的主要治療方法之一[1]。骨質疏松癥屬于平樂正骨骨傷科雜病中的一種，發病原因主要是由于骨代謝過程中骨轉換失衡，骨形成降低，骨吸收增加，致使骨密度逐漸下降，繼而出現骨髓多孔、骨小梁變細、骨密度降低、髓腔擴大、皮質變薄等骨結構變化，以及其所伴隨的功能變化[2]。如不及時治療，會導致骨質疏松性骨折，給家庭和社會帶來巨大的經濟負擔。平樂正骨在骨質疏松癥的治療中使用內治法與外治法結合的原則，以達到補腎強筋健骨與祛風通絡、健骨止痛的功效。在此對平樂正骨骨質疏松癥的藥物內治法和外治法進行整理、闡述。

1 平樂正骨骨質疏松癥藥物治療總則

平樂正骨骨傷科雜病將骨質疏松癥分為腎虛型和廢用型兩種，腎虛型骨質疏松癥是由先天遺傳、飲食勞倦、年老體衰、六淫、情志等原因所致的腎虛，屬本虛標實，病位在腎，與肝、脾相關[3]。本虛以腎（氣、陰、陽）為主，還會涉及肝陰、脾氣和氣血不足等，標實多為瘀血。治則重在補腎，用藥多遵循“內治與外治并舉”的措施，以達到內服補腎強筋健骨，外用祛風通絡、健骨止痛的功效。廢用型骨質疏松癥因肢體長期廢用所致，可發生于任何年齡，亦屬于繼發性骨質疏松癥，治則遵循廢肢（側）功能重建、藥物治療與功能鍛煉并重的原則。

2 腎虛型骨質疏松癥的藥物內外治法與方藥

骨質疏松癥在中醫當屬“骨痿”范疇，病位在脾、腎[4]。腎主骨生髓，骨的生長發育和生理功能依賴于骨髓充盈及其所提供的營養。年老、久病或脾胃虛弱均可導致腎精不足，髓不能生，骨失充養而繼發為病，為腎虛所致。腎虛型又可分為腎陽虛血瘀證、腎陰虛血瘀證和脾腎虧虛血瘀證[5]。治療時內服以補腎健脾、補腎溫陽、滋補腎陰為主，外用以祛風通絡、健骨止痛為主。內外兼用，疼痛消，筋骨壯。

2.1 藥物內治法與方藥

2.1.1 補腎健脾法 脾腎虧虛血瘀證以腰脊疼痛，肌肉瘦削，神疲倦怠為主，以肢體軟弱乏力，食少便溏或久瀉不止，面色白，虛浮無華，心悸失眠，畏寒肢冷，舌質淡，脈細弱無力為輔[5]。治宜健脾胃、補肝腎、益氣養血，方用骨松益骨丸（骨松益骨方的醫院制劑）或十全大補湯或補中益氣湯。

骨松益骨丸由黃芪、黨參、當歸、杜仲、淫羊藿、延胡索、制沒藥、雞血藤等組成，方中黃芪、黨參補脾益氣、大補元氣為君藥。當歸補血養肝、滋陰養血、濡養筋脈，杜仲補肝腎、健腰膝，淫羊藿補腎活血、強壯筋骨為臣藥。延胡索行血中氣滯、氣中血滯，制沒藥活血化瘀止痛、去瘀生新共為佐藥。雞血藤行血補血、舒筋活絡為使藥。諸藥合用，共奏補腎健脾、益氣活血、強筋壯骨、通絡止痛之功。

十全大補湯（《醫學發明》）[2]組成：黃芪10 g，黨參10 g，白術12 g，茯苓12 g，當歸10 g，熟地黃12 g，白芍12 g，川芎6 g，炙甘草5 g，肉桂0.6 g。水煎服或制蜜丸，每次10 g，每日2～3 次。方中黃芪、黨參補脾益氣、大補元氣為君藥。茯苓、白術利水滲濕，當歸活血，熟地黃白芍滋陰補腎，共為臣藥。川芎行氣，肉桂溫陽，甘草調和諸藥，合為佐藥。全方氣血雙補，主治氣血兩虛證。

補中益氣湯（《李東垣醫學全書》）[2]組成：黃芪15 g，黨參15 g，白術12 g，陳皮3 g，炙甘草5 g，當歸10 g，升麻5 g，柴胡5 g。水煎服或制蜜丸，每次10 g，每日2～3 次，開水沖服。方中黃芪、黨參補脾益氣、大補元氣為君藥。白術利水滲濕，當歸活血化瘀，共為臣藥。柴胡、升麻疏肝解郁、升舉陽氣，陳皮理氣健脾，甘草補脾益氣，共為佐藥，調和諸藥。全方共奏補益中氣、疏肝健脾理氣之功。方中也可加續斷、骨碎補，以增加補肝腎壯筋骨之功。

2.1.2 補腎溫陽法 腎陽虛血瘀證以腰膝疼痛酸困，畏寒肢冷為主，以經脈拘攣，下肢無力，不能持重，氣短，不耐勞累，或伴腿腳抽筋，甚則腰膝關節變形，夜尿頻多，舌質淡，苔白，脈沉遲為輔[5]。治宜滋補肝腎、填精補髓、化瘀通絡、健骨止痛，方用骨松強骨丸（骨松強骨方的醫院制劑），由黃芪、鎖陽、鹿角霜、制何首烏、淫羊藿、燙骨碎補、三七、葛根組成。方中黃芪補氣升陽，益元氣，補諸虛不足；鎖陽溫腎助陽，補益一身之陽氣；鹿角霜補肝腎、益精血，為血肉有情之品，3 味藥共為君藥，益氣補腎，溫腎助陽。淫羊藿溫腎壯陽，骨碎補強壯筋骨；制何首烏補益肝腎、養血益肝、固精益腎、強筋骨，同以上諸藥合用，有陰中求陽、陽得陰助、生化無窮之寓意，同為臣藥。佐以三七化瘀血而不傷新血，活血定痛為佐藥。葛根輕揚升散，升發清陽，溫陽通脈為使藥。諸藥合用主次分明，相輔相成，標本兼顧，共奏益氣補腎、強筋壯骨、溫陽通脈、理氣止痛之功。

2.1.3 滋補腎陰法 腎陰虛血瘀證以腰背疼痛，腰膝酸軟無力，五心煩熱為主，以眩暈耳鳴，或耳聾，口燥咽干，潮熱盜汗，形體消瘦，失眠健忘，齒松發脫，手足麻木，胸脅刺痛、痛有定處、拒按，舌質暗紅少津，少苔或無苔，脈細數或細澀為輔[5]。治宜滋補肝腎、填精補髓、化瘀通絡、健骨止痛，方用骨松健骨丸（骨松健骨方的醫院制劑），由熟地黃、山茱萸、當歸、淫羊藿、菟絲子、枸杞子、白術、地龍組成。方中重用熟地黃滋陰補腎、填精益髓；山茱萸補養肝腎并能澀精，同為君藥。當歸補血養肝、滋陰養血、濡養筋脈；淫羊藿益腎活血、強壯筋骨，兩藥配伍用于方中，取陽中求陰之意，兩者共為臣藥。菟絲子滋補肝腎、固護腎精；枸杞子有養陰補血、滋補肝腎功效，兩者共為佐藥。白術補氣健脾、固護胃氣，又可減緩多味補陰藥物膩胃之弊端；地龍性喜走竄，走而不守，為入絡之佳品，暢通骨絡，兩者動靜互補，相得益彰，同為使藥。綜合全方，具有滋補肝腎、填精補髓、化瘀通絡、壯骨止痛之功效。

2.2 藥物外治法與方藥 外用藥物一般以洗劑或膏藥局部作用于患處，以達到活血通絡止痛的效果，方用活血接骨止痛膏烊化后貼于局部，或用骨松外洗藥局部中藥熏洗舒筋活絡、益腎壯骨、活血止痛。活血接骨止痛膏為平樂正骨經典名方，止痛效果顯著，研究頗多，在此不再過多闡述。

骨松外洗藥組成：透骨草、伸筋草、制川烏、制草烏、雞血藤、牛膝、續斷、骨碎補、淫羊藿、白術、當歸、川芎、麻黃、桂枝、制乳香、制沒藥、花椒、延胡索。方中透骨草、伸筋草祛風除濕，舒筋活絡；重用制川烏、制草烏，祛風除濕，溫經止痛，對于風寒濕痹、關節疼痛尤為有效，4 味藥共用為君藥。雞血藤活血調經止痛，續斷、牛膝、骨碎補、淫羊藿補肝腎、強筋骨，溫補腎陽，白術、當歸、川芎活血補血，共為臣藥。麻黃、桂枝、花椒發散升陽理氣，佐助君臣發揮藥效；制乳香、制沒藥、延胡索活血定痛，消腫生肌，共為使藥，強化止痛之效。全方共奏祛風除濕、舒筋止痛、強筋健骨之功效，每日熏洗痛處，效果良好。

3 廢用型骨質疏松癥的藥物內外治法與方藥

長期臥床或其他原因導致的肢體長期失用或固定，致局部氣血流通緩慢，循行不暢，甚至瘀滯不通，造成筋骨失養，筋弛骨軟，則為氣機不暢所致，即為廢用型骨質疏松癥，可發生于任何年齡，癥狀表現與骨質疏松癥的程度成正比。發生在上肢者，活動后癥狀減輕；發生在下肢者，活動后往往出現暫時性癥狀加重、腫脹、指壓性水腫等[2]。此類骨質疏松癥實屬繼發性骨質疏松癥，治則遵循“治本與治標”兼顧“整體與局部并重”的原則，要對廢用肢體的癥狀（如骨折）進行有效處置，比如骨水泥強化、椎體形成術等重建肢體運動能力，同時合并骨質疏松類藥物強化骨質，標本兼治，治宜益氣健脾、活血養血、補肝腎、強筋骨。平樂正骨主張在廢用型骨質疏松癥治療中藥物與鍛煉并重，肢體的鍛煉亦非常重要，在此僅對藥物療法簡要說明。

3.1 藥物內治法與方藥 治宜益氣健脾，活血養血。用加味益氣丸（醫院制劑）合養血止痛丸（醫院制劑）口服；局部發亮發熱者可用補中益氣湯（詳見“2.1.1”）加地骨皮、牡丹皮、桑寄生；上肢癥狀加桑枝、絲瓜絡；下肢癥狀加防己、木瓜、牛膝、茯苓，水煎服。

3.2 藥物外治法與方藥 方用蘇木煎合海桐皮湯水煎外洗[2]。蘇木煎組成：蘇木、大力草、艾葉、伸筋草、雞血藤各30 g，卷柏、羌活、川牛膝各10 g。水煎溫洗或熱敷患處。功善溫經活血、舒筋利節，用于治療筋內僵凝、關節伸屈不利。

4 典型病案

4.1 病案1 患者女性，71 歲，2019 年6 月28 日就診，主訴：近2 年反復出現腰背部間斷性疼痛。9 年前（2010 年1 月）曾確診絕經后骨質疏松癥，既往合并膽囊結石、肝囊腫。門診胸腰段側位X 線檢查示腰（L）1、L4 椎體變扁，胸腰段椎體退行性改變，胸腰段椎體骨質疏松。查骨吸收標志物Ⅰ型膠原C-末端肽（CTX）為0.003 μg/mL（正常值0.128～1.292 μg/mL）；骨源性堿性磷酸酶（BAP）為9.5 μg/L（正常值3.8～22.6 μg/L）。診斷為絕經后骨質疏松癥（中醫辨為腎陽虛血瘀證）。門診開具骨松強骨丸6 g，碳酸鈣D3片0.5 g，口服，每日兩次。

2 診：2019 年7 月26 日隨訪表示疼痛減輕，繼續開具骨松強骨丸（1 個月量）、碳酸鈣D3片。3 診：2019 年12 月30 日復查胸腰段側位X 線示L1、L4椎體陳舊骨折可能，腰骶部移行椎，胸腰椎退行性病變。查CTX 為0.152 μg/mL，BAP 為10 μg/L，CTX恢復正常。4 診：2020 年7 月9 日因腰背部疼痛再次就診，胸椎側位X 線示胸（T）12 椎體骨折，胸椎退行性病變。腰椎側位X 線示L3 椎體骨折，L4/5、L5/骶（S）1 椎間盤病變，腰椎退行性病變。骨密度檢查示嚴重骨質疏松。

按語：此例患者屬于腎陽虛型骨質疏松癥，服用骨松強骨丸合碳酸鈣D3片，有效地緩解了患者疼痛乏力等癥狀，但是從X 線來看并未改善太多，且不能降低患者發生骨折的幾率。

現代骨質疏松癥的治療并不以中藥為重，而以影響骨吸收與骨代謝的雙磷酸鹽類等西藥為臨床一線用藥，在臨床單用中藥治療已十分罕見，以下再舉1 例中藥合并雙磷酸鹽類藥物治療骨質疏松癥的案例，這種療法現今較為常見。

4.2 病案2 患者女性，77 歲，2018 年2 月27 日就診，主訴：近5 年反復出現腰背部間斷性疼痛，雙下肢抽筋，1 周前無明顯原因出現腰背部疼痛。患者乏力汗多，舌質淡，舌苔薄白，脈弦細。查X 線骨密度提示嚴重骨質疏松。診斷：骨質疏松癥伴病理性骨折，左膝關節置換術后，左大轉子骨折鋼板內固定術后，高血壓病1 級，2 型糖尿病，慢性缺血性心臟病[中醫診斷為瘺病（脾腎氣虛證)，膝痹，眩暈，消渴，癭病，胸痹心痛]。用藥：骨松益骨方（同“2.1.1”中骨松益骨丸方藥）每日兩次水煎服，骨松外洗藥每日1 次熏洗，同時全程給予骨化三醇軟膠囊（每次0.25 μg）、碳酸鈣D3片（0.5 g）、鹽酸氨基葡萄糖片（每次0.75 g）、芪仲腰舒丸（每次6 g，每日兩次）口服進行治療；另需服用卡托普利片、二甲雙胍片、格列本脲片治療既往合并癥。5 d 后患者腰背疼痛、活動受限改善，病情緩解，在骨松益骨方原方基礎上加五味子、芡實、金櫻子澀腸止瀉。第6 天予唑來膦酸5 mg 靜脈滴注抑制骨吸收，提高骨密度。12 d 后患者腰背、雙膝部疼痛不明顯，活動受限改善，全身乏力明顯減輕，可自行起床、站立、行走，行走距離較前增加，病情好轉后出院。

按語：根據平樂正骨中醫辨證依據，患者年老體衰，腎精虧虛，脾氣不足，腎主骨，腰為腎之府，腎氣不足則腰失溫養、骨失所榮，故腰部疼痛。脾主四肢，脾氣虧虛則氣血失榮、四肢失養，故肢體酸軟、全身乏力。久病入絡，寒凝血瘀，筋脈失養，關節不利，故功能活動受限。舌質淡，舌苔薄白，脈弦細均為脾腎氣虛、氣血瘀滯、骨失榮養之征。四診合參，中醫辨病為骨痿，證屬脾腎氣虛，骨斷筋傷，氣血不暢，絡脈瘀滯。予骨松益骨方補腎健脾、養血活血、強筋壯骨、通絡止痛，合并骨松外洗藥腰背部熏洗舒筋活絡、益腎壯骨、活血止痛，有效緩解患者疼痛。此病例為中西藥結合治療原發性骨質疏松癥病例，膦酸鹽類（如唑來膦酸）是臨床治療骨質疏松癥的一線藥物，可有效降低骨轉換率，增加骨密度，但過度應用也會引起骨骼韌性降低，從而導致骨質量下降[3]。孔西建等[5]研究指出骨松益骨方可有效促進骨形成，在一定程度上抑制骨吸收，防止骨密度下降，緩解骨質疏松癥患者的骨骼疼痛，降低脆性骨折發生率，但起效緩慢，抑制骨吸收作用不明顯；阿侖膦酸鈉起效較快，可以有效抑制骨吸收，但促進骨形成不顯著，兩者聯合應用，發揮各自優點，為中西醫結合治療骨質疏松癥提供了思路。

5 總結

骨質疏松癥因其發病機制與人體生長規律有關，雖然目前有大量的抗骨質疏松癥藥物，但尚無一種特效的抗骨質疏松癥藥物。西醫治療骨質疏松癥藥物主要有雌激素類、降鈣素類、雙磷酸鹽類、鍶鹽、選擇性雌激素受體調節劑、維生素D 及鈣劑等，因機制明確，療效確切，已是臨床一線用藥，還有RANKL 抑制劑類生物制劑等新藥，不良反應有待驗證，如治療絕經后骨質疏松癥的雌激素，長期使用會增加罹患腫瘤風險，限制了臨床的推廣應用，故探索中醫藥防治絕經后骨質疏松癥成為新的熱點[6]。目前的研究只能根據不同類型骨質疏松癥患者，選擇合適的藥物進行治療，而如何更多地發揮中醫藥的優勢也是未來工作的重中之重。