輸尿管鏡直視下球囊擴張術治療繼發性輸尿管狹窄的效果

何永堅

廣東省廣州市南沙區欖核醫院 511480

輸尿管狹窄在臨床泌尿外科屬常見病與多發病，是由于機體輸尿管管腔攣縮而導致的梗阻性病變，輸尿管狹窄的發生可導致上尿路積水，損傷腎功能，甚至可能導致腎功能衰竭，對患者的生命健康產生威脅[1]。繼發性狹窄發生主要是受到結石、炎癥以及手術醫源性損傷的影響，以往臨床上在對輸尿管狹窄進行治療時，主要是應用開放性手術、或采用雙J管留置，再次手術不但會對患者機體造成嚴重創傷，同時容易導致并發癥發生[2]。隨著輸尿管鏡在泌尿外科中的應用率不斷提升，為輸尿管狹窄的治療提供了新的思路。輸尿管球囊擴張術是通過球囊擴張輸尿管，使輸尿管內徑擴張，恢復輸尿管的暢通[3]。本文回顧性分析50例繼發性輸尿管狹窄患者的臨床資料，總結輸尿管鏡直視下球囊擴張術治療繼發性輸尿管狹窄的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2020年1月我院及醫聯體醫院收治的50例繼發性輸尿管狹窄患者的臨床資料。其中10例患者僅接受雙J管留置治療，男6例，女4例，年齡21～53歲，平均年齡(35.20±4.68)歲，狹窄部位：盂—管連接處3例，上段3例，中段1例，下段3例，狹窄段長(1.82±0.50)cm；40例患者接受輸尿管鏡直視下球囊擴張術治療[包括20例單次擴張患者(單次球囊擴張術組)與20例重復擴張患者(重復球囊擴張術組)]，男23例，女17例，年齡20～56歲，平均年齡(35.81±4.76)歲，狹窄部位：盂—管連接處11例，上段13例，中段4例，下段12例，狹窄段長(1.80±0.54)cm。兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：符合繼發性輸尿管狹窄診斷標準[4]；自愿選擇治療方式；對研究內容知情同意。排除標準：泌尿系統感染患者；腎積水患者；泌尿系統腫瘤患者；合并嚴重基礎性疾病患者。

1.2 方法 球囊擴張手術包括逆行路徑與順行路徑，治療方法：(1)逆行路徑：指導患者保持截石位，開展全身麻醉后，應用輸尿管鏡置入，首先將斑馬導絲置入，使其進入到患側輸尿管內，通過導絲將輸尿管鏡置入，探及輸尿管狹窄部位，對狹窄長度進行觀察，在輸尿管鏡直視下向狹窄段放置輸尿管球囊導管球囊段，隨后將斑馬導絲撤除，逐漸增加壓力至18kPa，對輸尿管狹窄段肌層裂開情況進行觀察，直至滿意擴張。20例患者僅接受單次擴張，20例患者接受重復擴張，在擴張3min將壓力逐漸降低至0kPa，再緩慢加壓至18kPa，進行1次重復擴張。完成輸尿管擴張后，沿導絲采用F4.7雙J管留置。(2)順行路徑：適用于無法開展逆行路徑進鏡的患者，首先在B超引導下，為患者實施經皮腎穿刺，應用筋膜擴張器實施擴張，隨后通過腎臟經腎盂將輸尿管鏡順行置入，再開展擴張操作。單純雙J管留置治療患者通過輸尿管鏡采用1根雙J管留置。

1.3 觀察指標 (1)單純雙J管留置組與球囊擴張術組的手術時間、術中出血量、術后留置導尿管時間、術后進食時間與術后住院時間；(2)單純雙J管留置組、單次球囊擴張術組與重復球囊擴張術組的治療效果，治療后輸尿管狹窄臨床癥狀完全消失，影像學檢查顯示腎盂積水消失或減少，輸尿管狹窄消除，或腎功能恢復正?；蚝棉D，則為有效[5]；(3)單純雙J管留置組、單次球囊擴張術組與重復球囊擴張術組的并發癥發生率。

2 結果

2.1 單純雙J管留置組與球囊擴張術組手術指標比較 單純雙J管留置組與球囊擴張術組的術中出血量、術后進食時間、術后留置導尿管時間與術后住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，球囊擴張術組手術時間長于純雙J管留置組(P<0.05)。見表1。

表1 單純雙J管留置組與球囊擴張術組手術指標比較

2.2 單純雙J管留置組、單次球囊擴張術組與重復球囊擴張術組治療效果比較 單純雙J管留置組治療后有效3例(30.00%)，單次球囊擴張術組治療后有效13例(65.00%)，重復球囊擴張術組治療后有效17例(85.00%)，單純雙J管留置組、單次球囊擴張術組與重復球囊擴張術組的治療有效率逐漸升高(P<0.05)。

2.3 單純雙J管留置組、單次球囊擴張術組與重復球囊擴張術組并發癥發生率比較 單純雙J管留置組、單次球囊擴張術組與重復球囊擴張術組的總并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.854，P=0.146>0.05)。見表2。

表2 單純雙J管留置組、單次球囊擴張術組與重復球囊擴張術組并發癥發生率比較

3 討論

輸尿管狹窄為常見的泌尿系統疾病，可分為原發性輸尿管狹窄與繼發性輸尿管狹窄，原發性病變目前的治療金標準方法為開放性或腹腔鏡下狹窄段切除與吻合治療，截至目前，尚無相關研究表明原發性輸尿管狹窄治療中腔內技術優于腹腔鏡或開放手術[6]。但在對繼發性病變進行治療時，尤其是外科手術后導致的輸尿管狹窄，由于初次手術區域發生明顯的組織粘連，且輸尿管血液供給受到破壞，導致繼發性輸尿管狹窄再次手術的難度大，且損傷更為明顯，易引發輸尿管再狹窄、漏尿、斷裂等，加之再次開放手術的實施會使患者心理壓力加大，若手術失敗，則易導致醫患糾紛，因此球囊擴張術在繼發性輸尿管狹窄中的應用率逐漸提高[7]。Banner等學者于1983年首次應用氣囊擴張管對輸尿管狹窄進行治療，27例患者中經皮腎穿刺23例，輸尿管鏡治療4例，最終13例(48.15%)患者治療成功，文獻報道認為氣囊擴張術的應用效果受到輸尿管狹窄長度與程度的影響，而擴張方法的影響作用并不明顯[8]。有研究報道，繼發性輸尿管狹窄患者接受球囊擴張術治療后，治療成功率為73%，表明球囊擴張術可有效治療輸尿管狹窄[9]。也有資料報道稱，40例腎移植手術患者術后行球囊擴張治療，術后3個月復查時痊愈35例，且隨訪3年內，19例患者無復發[10]。

以往臨床上主要借助X線透視聯合造影劑定位開展輸尿管球囊擴張，但X線透視的實施會對醫護人員的身體產生輻射影響，同時盡可依靠操作者自身的經驗來對擴張壓力與效果進行判斷，容易出現主觀性影響。輸尿管鏡的應用可使操作人員在指示下開展球囊擴張術，其不僅便于操作，同時具備較高安全性，無須開切口，基本不會導致出血的發生。可將狹窄位置充分切開，實現輸尿管全層裂開，因此不易發生再次狹窄；在直視下開展擴張處理時，可在輸尿管鏡直視下對狹窄段擴張程度予以觀察，對擴張效果直接進行評估。本文結果顯示，輸尿管鏡直視下球囊擴張術治療繼發性輸尿管狹窄的有效率明顯高于單純雙J管留置組，與前人研究報道相符[11]。同時重復球囊擴張術組治療有效率為85.00%，高于單次球囊擴張術組治療有效率65.00%。目前研究報道中對于輸尿管狹窄球囊擴張治療中的合理擴張壓力、次數與擴張時間仍無統一定論，本文結果表明在氣壓條件相同的情況下，重復擴張的開展能夠取得更好的治療效果，分析原因，可能是由于重復擴張的開展雖使擴張時間延長，但并不會使瘢痕組織結構破壞風險提高，同時擴張過程中由于輸尿管局部發生缺血的情況，由此可能導致再次形成瘢痕愈合，提升輸尿管狹窄的治療效果。本文結果顯示，單純雙J管留置組與球囊擴張術組的術中出血量、術后恢復指標以及并發癥發生情況均無明顯差異，表明輸尿管鏡直視下球囊擴張術治療繼發性輸尿管狹窄在提升治療效果的基礎上，除會延長一定手術操作時間外，并不會對患者術后恢復產生影響，同時不會增加患者并發癥的發生，具備較高的應用安全性。但本文存在的不足之處在于選取的樣本量較少，且為回顧性分析，后續需進一步加大樣本量開展多中心對照試驗，對研究結果予以論證。

綜上所述，輸尿管鏡直視下球囊擴張術可有效提升繼發性輸尿管狹窄的治療效果，且不會明顯影響術后康復效率以及增加并發癥發生；同等氣壓條件下適當將擴張時間縮短，增加擴張次數，可使治療效果提高。