全身麻醉聯合臂叢神經阻滯對肱骨干骨折患兒圍術期血流動力學指標及術后應激反應的影響觀察

陳麗花

河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院) 麻醉科，河南省洛陽市 471002

肱骨干骨折是一種常見的上肢骨折，通常需要采取鋼板內固定術來進行治療，但該術對于軟組織和骨膜的剝離廣泛，創傷較大，同時兒童對手術的恐懼心理以及其他因素使得配合程度較差，不利于血流動力學穩定，所以需要保證術中操作時患兒絕對的鎮靜和充分的鎮痛來避免手術可能出現的風險[1]。七氟烷是一種臨床常用的吸入性麻醉誘導和維持藥物，由于其效果良好且對呼吸道刺激小，在兒童上肢手術麻醉中應用較為廣泛，但骨折位置的創傷和疼痛加上手術操作的牽拉引起的疼痛會使得術中鎮靜和麻醉效果降低。臂叢神經阻滯是上肢手術過程中常用的一種局部阻滯麻醉方法，具有良好的局部鎮痛作用[2]。本文旨在分析喉罩七氟烷全身麻醉聯合臂叢神經阻滯對肱骨干骨折患兒血流動力學、炎癥、激素應激反應的影響，以期為臨床提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月—2019年6月收治的肱骨干骨折患兒84例為觀察對象。納入標準：(1)CT診斷為肱骨干骨折；(2)年齡3～12歲；(3)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；(4)擇期性鋼板內固定術治療；(5)患兒家屬知情并自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)合并上呼吸道感染及氣道異常；(2)合并嚴重心、肝、腎功能不全；(3)存在喉罩及臂叢神經阻滯麻醉禁忌證；(4)合并自身免疫性疾病、凝血性疾病。按隨機數表法將其分為觀察組和對照組，各42例。觀察組中男27例，女15例，年齡3～12歲，平均年齡(7.6±1.3)歲；骨折類型：閉合性骨折35例，開放性骨折7例；ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級16例。對照組中男28例，女14例，年齡3～12歲，平均年齡(7.4±1.5)歲；骨折類型：閉合性骨折36例，開放性骨折6例；ASA分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級15例。兩組患兒的性別、年齡、骨折類型、ASA分級比較無統計學差異(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組患兒采取喉罩七氟烷進行單純全麻：麻醉誘導，在面罩半緊閉狀態下，以6L/min的氧流量吸入8%的七氟烷，待下頜關節松弛后放置喉罩并以1L/min的氧流量吸入3%～4%的七氟烷來進行麻醉維持，并根據患兒血流動力學情況給予舒芬太尼追加0.2μg/kg，手術完成前5min停止給藥，患兒自主呼吸恢復及意識清醒后，拔除氣管導管。觀察組患兒采取臂叢神經阻滯聯合喉罩七氟烷全麻：首先進行臂叢神經阻滯，利用神經刺激儀經肌間溝入路臂叢阻滯神經，是定參數為1.0A電流和1.0Hz頻率，發現肌肉出現收縮反應時降低電壓至0.3mA，仍有收縮反應則定位準確，回抽未見血液時，注入1ml 0.375%的羅哌卡因，5min后未出現異常反應時則注入0.5ml/kg 0.375%的羅哌卡因，完成臂叢神經阻滯后按照對照組的方式進行全麻，同樣于手術完成前5min停止給藥，患兒自主呼吸恢復及意識清醒后，拔除氣管導管。

1.3 觀察指標 (1)兩組患兒麻醉前(T0)、插管前(T1)、切皮時(T2)、拔管時(T3)的MAP、HR。(2)兩組患兒血清中激素應激指標E、NE、FC、Ins水平，血清檢測方法：取所有患兒術前、術后當天、術后3d時清晨空腹靜脈血，低速離心后取上清，利用ELISA法檢測血清中E、NE水平，利用電化學發光法檢測血清中FC、Ins的水平。(3)手術過程中麻醉藥物的用量以及拔管時間。

2 結果

2.1 兩組患兒手術不同時間點血流動力學指標比較 與T0相比，T1、T2、T3時的觀察組MAP、HR無顯著變化(P>0.05)，而T1、T2、T3時的對照組MAP、HR明顯升高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒手術不同時間點血流動力學指標比較

2.2 兩組患兒手術不同時間點血清激素應激指標水平比較 術后當天兩組患兒血清E、NE、FC、Ins均高于術前(P<0.05)，但觀察組上述指標低于對照組(P<0.05)。術后3d觀察組E、NE、FC、Ins與術前相比無明顯差異(P>0.05)，而對照組E、NE、FC、Ins高于術前(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒手術不同時間點血清激素應激指標水平比較

2.3 兩組患兒手術時麻醉藥物使用量及拔管時間比較 觀察組患兒術中麻醉藥物的用量和拔管時間均小于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒手術時麻醉藥物使用量及拔管時間比較

3 討論

由于兒童患者對于手術操作的配合度較差，如果手術過程中無法保證充分的鎮靜和鎮痛，手術操作時骨折部位的疼痛會讓患兒出現肢體活動，不利于手術操作的完成。本文對比分析了單純使用七氟醚輔助芬太尼來進行全麻以及聯合使用臂叢神經阻滯鎮靜的效果，結果顯示，兩組患兒均成功完成手術操作，但聯合臂叢神經阻滯鎮靜組患兒手術操作時MAP、HR均沒有出現顯著變化，而單純全麻患兒手術過程中MAP、HR出現了明顯的變化，可能是因為聯合臂叢神經阻滯對于上肢的痛覺神經、運動神經以及交感神經都進行了阻滯，顯著的抑制了手術操作過程中的局部疼痛，避免對患兒血流動力學產生影響，與陳亞男等[3]的研究結果一致。

疼痛與創傷還能夠引起多種內分泌激素合成及分泌改變。腎上腺是體內參與應激反應最重要的內分泌腺體，當機體受到疼痛或者創傷刺激時，會激活腎上腺髓質和皮質分泌功能，而NE、E作為最主要的效應激素，由腺體分泌進入血液循環，促進血管收縮，從而引起血流動力學波動；FC也是由腎上腺皮質分泌的一類激素，除了提升機體耐受創傷的能力外還能夠促進糖原分解和糖異生，而這一過程又會促進機體Ins代償性分泌，以維持血糖平穩[4]。本文結果顯示，與術前相比，兩種麻醉方式術后當天患兒血清E、NE、FC、Ins水平均顯著升高，但聯合麻醉方式在術后3d時E、NE、FC、Ins水平與術前無明顯差異，但單獨全麻患者血清E、NE、FC、Ins水平水平仍保持較高的水平，表明聯合麻醉方式能夠更有效地降低機體的內分泌應激反應，可能是臂叢神經阻滯影響了交感神經的興奮性，腎上腺的應激反應程度也受到了抑制，與王會瑟等[6]的研究結果一致。本文還發現聯合使用臂叢神經阻滯減少了麻醉藥物的用量，拔管時間也縮短了。

綜上所述，采取喉罩七氟烷聯合臂叢神經阻滯的麻醉方式，肱骨干骨折患兒的血流動力學更穩定，機體炎癥、激素應激反應以及術中麻醉藥物用量更小，更利于患兒恢復。