益腎活血通竅法治療耳源性眩暈緩解期耳石器異常患者的效果

彭晶，王文利，萬(wàn)姣

（北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科，北京 102200）

眩暈是一種臨床常見病，隨著社會(huì)生活及工作壓力越來(lái)越大，前庭功能異常引起的耳源性眩暈逐漸增多[1]。除眩暈癥狀外，患者多伴有聽力減退及耳鳴、耳聾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。耳源性眩暈急性期的治療方法較多，可緩解癥狀，但部分耳源性眩暈患者緩解期頭暈?zāi)垦！⒄玖⒉环€(wěn)等癥狀仍存在，與耳石器異常有關(guān)[2]。中醫(yī)學(xué)有整體調(diào)節(jié)及辨證論治的特點(diǎn)，已成為治療眩暈的重要選擇，依據(jù)眩暈不同癥狀“四診”辨證，施以方藥，療效甚佳。臨床中耳源性眩暈以老年人多見，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載“年四十，而陰氣自半，起居衰矣”。患者肝腎虧虛已久，氣血皆不能上榮于耳和頭，久則瘀血及痰濁內(nèi)生，阻于耳竅，發(fā)為眩暈[3]。總結(jié)其病機(jī)特點(diǎn)，治療應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、活血為主。本研究旨在探討益腎活血通竅法治療耳源性眩暈緩解期耳石器異常患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月至2019年9月本院收治的耳源性眩暈緩解期耳石器異常患者80 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組男17例，女23例；年齡42～60 歲；病程6～34 個(gè)月；突聾 15 例，梅尼埃病 10 例，BPPV 8 例，前庭神經(jīng)炎 7 例；球囊 16 例，橢圓囊 13 例，球囊和橢圓囊11 例。觀察組男 15 例，女 25 例；年齡 43～60 歲；病程7～33個(gè)月；突聾12例，梅尼埃病11例，BPPV 9例，前庭神經(jīng)炎 8 例；球囊 14 例，橢圓囊 14 例，球囊和橢圓囊 12 例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顳骨CT、前庭功能及聽力學(xué)檢查，符合《眩暈診治專家共識(shí)2010 版》中耳源性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括突聾、梅尼埃病、BPPV 和前庭神經(jīng)炎等。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中眩暈的辨證及分型，主證：頭暈?zāi)垦＃瑒?dòng)則加劇；次證：耳鳴耳聾，頭重腳輕，少寐健忘，心煩口干，耳鳴，神疲乏力，腰酸膝軟，舌紅苔薄，脈弦細(xì)澀，主證+次證符合≥3 項(xiàng)+舌苔+脈象即可確診）；本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天耳部發(fā)育畸形、急性感染、顱腦占位性病變、急性心腦血管疾病及惡性腫瘤；由于神經(jīng)源性、腦血管性及頸性原因?qū)е卵灒挥捎诨杳浴V呆、認(rèn)知障礙導(dǎo)致不能正常交流；因各種原因中途退出研究或不按要求治療、檢查；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法 入院后完善相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確診斷及治療方案，改變不良的作息時(shí)間、飲食及生活習(xí)慣，避免各類情志刺激。對(duì)照組采用常規(guī)治療，口服鹽酸倍他司汀片（河南中杰藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H41023380），每次4 mg，每天3次；口服鹽酸氟桂利嗪膠囊（遂成藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067316），每次5 mg，每天1次。觀察組采用益腎活血通竅法治療，方藥組成：杜仲、桑寄生、川芎、丹皮、生、熟地黃各15 g，菟絲子、當(dāng)歸、丹參、石菖蒲、茯苓各10 g、升麻、炙甘草各6 g，每天1劑，分為2袋（每袋200 mL），早晚各1袋，持續(xù)治療4周為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 2個(gè)療程結(jié)束后，由高級(jí)職稱中醫(yī)師通過四診觀察中醫(yī)證候，參照《中醫(yī)證候診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，包括主證、次證、舌苔及脈象，采用證候積分法，計(jì)算證候改善率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%，同時(shí)，評(píng)價(jià)日常生活及學(xué)習(xí)的變化情況，分為4 個(gè)等級(jí)，基本治愈：頭暈、目眩及伴隨癥狀消失，證候改善率＞95%，日常生活和學(xué)習(xí)均回歸正常；顯效：頭暈、目眩及伴隨癥狀明顯改善，證候改善率＞75%，日常生活和學(xué)習(xí)輕微影響；有效：頭暈、目眩及伴隨癥狀較之前好轉(zhuǎn)，日常生活和學(xué)習(xí)有影響，證候改善率＞50%；無(wú)效：頭暈、目眩及伴隨癥狀無(wú)明顯變化，證候改善率≤50%。總有效率=（基本治愈+顯效+有效）/本組總例數(shù)×100%。

1.4.2 臨床觀察量表 記錄各項(xiàng)觀察量表，包括前庭癥狀指數(shù)（VSI）、Berg 平衡量表（BBS）、眩暈障礙量表（DHI）等。VSI評(píng)分：由6個(gè)項(xiàng)目組成，采用0～10分評(píng)分，分值范圍0～60分。BBS評(píng)分：評(píng)分由14個(gè)項(xiàng)目組成，采用0～4分評(píng)分，分值范圍0～56 分。DHI 評(píng)分：評(píng)分由10 個(gè)常規(guī)項(xiàng)目組成，是為4分，有時(shí)為2分，否為0分，總計(jì)40分。

1.4.3 前庭功能 測(cè)定前庭誘發(fā)肌源性電位（vestibular evoked myogenic potentials，VEMP），包括頸源性肌源性電位（cVEMP）和眼源性肌源性電位（oVEMP），儀器為日本光電肌電誘發(fā)電位儀。步驟如下：按照操作規(guī)范，依次連接接地電極、記錄電極、參考電極，設(shè)定儀器頻率、強(qiáng)度，雙耳同時(shí)給聲，測(cè)試中保持胸鎖乳突肌或眼外肌的緊張度，記錄N 波潛伏期、P波潛伏期、N-P波振幅等。

1.4.4 不良反應(yīng) 包括惡心嘔吐、血壓升高、納差等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為95.00%，明顯高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組治療前后VSI 評(píng)分、BBS 評(píng)分及DHI 評(píng)分比較治療后，兩組VSI評(píng)分、DHI評(píng)分均低于治療前，BBS評(píng)分高于治療前，且觀察組VSI評(píng)分、DHI評(píng)分均低于對(duì)照組，BBS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后VSI評(píng)分、BBS評(píng)分及DHI評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparision of VSI score,BBS score and DHI score between the two groups before and after treatment(,scores)

表2 兩組治療前后VSI評(píng)分、BBS評(píng)分及DHI評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparision of VSI score,BBS score and DHI score between the two groups before and after treatment(,scores)

注：VSI，前庭癥狀指數(shù)評(píng)分；BBS，Berg平衡量表評(píng)分；DHI，眩暈障礙量表評(píng)分。與對(duì)照組比較，aP＜0.01

DHI評(píng)分34.36±4.15 23.72±4.06 11.59 0.00 33.85±4.62 17.63±3.27a 18.12 0.00組別對(duì)照組例數(shù)40觀察組40時(shí)間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值VSI評(píng)分27.06±3.24 20.69±2.27 10.18 0.00 27.59±3.51 15.94±2.03a 18.17 0.00 BBS評(píng)分25.31±4.69 38.95±6.25 11.04 0.00 24.87±5.03 45.63±6.82a 15.49 0.00

2.3 兩組治療前后cVEMP比較 治療后，兩組cVEMP P波潛伏期低于治療前，N-P 波振幅高于治療前，且觀察組cVEMP P波潛伏期低于對(duì)照組，N-P波振幅高于對(duì)照組（P＜0.01），見表3。

表3 兩組治療前后cVEMP比較（）Table 3 Comparision of cvemp before and after treatment between two groups()

表3 兩組治療前后cVEMP比較（）Table 3 Comparision of cvemp before and after treatment between two groups()

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.01

組別對(duì)照組例數(shù)40觀察組40時(shí)間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值N-P波振幅（uV）52.13±3.26 54.61±2.88 3.61 0.00 51.74±3.41 56.93±3.02a 7.21 0.00 N波潛伏期（ms）13.45±0.58 13.60±0.54 1.19 0.24 13.60±0.57 13.79±0.51 1.57 0.12 P波潛伏期（ms）24.68±0.51 23.76±0.47 8.39 0.00 24.53±0.54 23.34±0.45a 10.71 0.00

2.4 兩組治療前后oVEMP比較 治療后，兩組oVEMP P波潛伏期低于治療前，N-P波振幅高于治療前，且觀察組oVEMPP波潛伏期低于對(duì)照組，N-P波振幅高于對(duì)照組（P＜0.01），見表4。

表4 兩組治療前后oVEMP比較（）Table 4 Comparisionof oVEMPbetweentwo groups before and after treatment()

表4 兩組治療前后oVEMP比較（）Table 4 Comparisionof oVEMPbetweentwo groups before and after treatment()

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.01

N-P波振幅（uV）3.89±0.46 4.35±0.44 4.57 0.00 3.95±0.50 4.72±0.42a 7.46 0.00對(duì)照組40觀察組40治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值10.21±0.51 10.15±0.57 0.50 0.62 10.42±0.52 10.26±0.49 1.42 0.16 16.12±0.42 15.72±0.43 4.21 0.00 16.23±0.45 15.34±0.41a 9.25 0.00組別 例數(shù) 時(shí)間N波潛伏期（ms）P波潛伏期（ms）

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 患者均獲得隨訪及觀察，無(wú)病例脫落，對(duì)照組發(fā)生惡心嘔吐2例，血壓升高1例；觀察組發(fā)生納差4例，惡心2例，經(jīng)對(duì)癥處理后消失，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

眩暈的病因及病理機(jī)制較多，與多種內(nèi)科疾病相關(guān)，如神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科及康復(fù)科等。我國(guó)眩暈的發(fā)病例數(shù)達(dá)6 500萬(wàn)，普通人群中發(fā)病率為5.0%，患者出現(xiàn)不同程度的眩暈癥狀，部分自行緩解，嚴(yán)重時(shí)終身患病率達(dá)20%～30%。由于眩暈疾病譜廣，出現(xiàn)眩暈癥狀時(shí)，多數(shù)患者傾向于神經(jīng)內(nèi)科問診，但病因不明確，漏診和誤診率均較高[4-5]。耳源性眩暈在眩暈中占比＞70%，患者因眩暈頻繁發(fā)作，進(jìn)而出現(xiàn)波動(dòng)性聽力下降和耳聾，降低患者的生活質(zhì)量。該病急性期采用藥物保守或減壓手術(shù)，可達(dá)到治療眩暈的目的[6]。有研究發(fā)現(xiàn)耳石器與人體重力平衡和直線運(yùn)動(dòng)有關(guān)，耳源性眩暈多伴有耳石器及前庭功能異常，盡管經(jīng)過有效治療，緩解期癥狀仍會(huì)存在[7]。

近年來(lái)，中醫(yī)治療眩暈取得顯著進(jìn)展，尤其在改善前庭及耳石器異常方面，中醫(yī)認(rèn)為，人是一個(gè)有機(jī)整體，通過補(bǔ)虛而瀉實(shí)，調(diào)節(jié)臟腑氣血及陰陽(yáng)，恢復(fù)人體正常生理狀態(tài)[8]。根據(jù)患者的癥狀特點(diǎn)，與“跌仆”“頭懵”類似。繼承先人的理論及治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為眩暈以虛為主，與肝腎二臟相關(guān)，《素問·至真要大論》記載“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《靈樞·海論》曰“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。“所謂眩暈者……七情內(nèi)傷，皆能導(dǎo)致”，表明眩暈與情志失調(diào)有關(guān)。肝主疏泄，調(diào)暢一身氣機(jī)，若惱怒過度或憂郁傷神、情志失遂，氣血運(yùn)行不暢，皆不能上榮。“腎為先天之本，氣血生化之源”，主藏精、生髓，髓海不足，不能上聚于腦而養(yǎng)神[9]。眩暈病變中各種病因會(huì)相互轉(zhuǎn)化，因年老體弱，肝、脾、腎臟腑虧虛，氣血運(yùn)行乏源，血脈瘀滯，極易導(dǎo)致瘀血[10]。《直指方》中認(rèn)為“瘀滯不行，皆能眩暈”，《醫(yī)讀》曰“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”，均詳細(xì)指出了眩暈與瘀血內(nèi)阻的關(guān)聯(lián)。

益腎活血通竅法全方中杜仲、桑寄生、菟絲子、生熟地黃等藥皆歸于腎經(jīng)，杜仲、桑寄生二藥合用，補(bǔ)肝腎、益精血，菟絲子味辛甘，補(bǔ)肝腎、益精髓，《本經(jīng)》載“主續(xù)絕傷，補(bǔ)不足，益氣力，肥健人，久服明目”，用之使補(bǔ)肝腎之力更甚；生、熟地黃滋陰補(bǔ)血，益精填髓，生用于清熱滋陰，熟用于養(yǎng)血補(bǔ)腎，“凡陰虛血虛腎虛者食之”，頗有益處，均為君藥。川芎、丹皮二藥為“活血祛瘀”之良藥，功能疏肝理氣、活血化瘀；丹參、當(dāng)歸主補(bǔ)血、活血，使補(bǔ)而不滯，活血不傷；石菖蒲化濕祛濁，通耳竅，《名醫(yī)別錄》謂“聰耳明目，益心智”，《藥性論》稱其主治“耳鳴”；茯苓健脾寧心，使全方補(bǔ)而不滯，均為臣藥。炙甘草補(bǔ)益和中、調(diào)和諸藥，為佐藥。上藥相互配伍，使全方攻補(bǔ)兼施，可明顯緩解眩暈。本研究結(jié)果表明，觀察組治療總有效率為95.00%，高于對(duì)照組的80.00%（P＜0.05），表明益腎活血通竅法治療效果顯著。

耳源性眩暈患者中前庭功能的檢查十分重要，與平衡維持、人體運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。目前VEMP成為耳源性眩暈患者的一項(xiàng)常規(guī)電生理檢查方式，通過頸前肌群或眼肌的電位波形傳導(dǎo)，反映球囊和橢圓囊功能及通路的完整性[11-12]。綜上所述，益腎活血通竅法可改善患者的前庭功能及眩暈癥狀，從而提高生存質(zhì)量。