老年冠心病患者心功能與硫腦苷脂及腎小球濾過率關系的分析

宋續茂，胡春華，孫建靜

（煙臺市北海醫院心內科，山東 煙臺 265701）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease，CHD）主要發生于中老年人群中，可導致患者左心結構和功能改變，嚴重影響預后。CHD患者存在冠狀動脈、腎動脈等全身性動脈粥樣硬化，當腎小動脈硬化后導致腎小球濾過功能降低。心功能損傷通常與腎功能損傷并存，心血管病變是慢性腎臟病患者死亡的主要原因，慢性腎臟病患者早期易發生心血管不良事件[1]。腎小球濾過率（eGFR）能準確反映腎功能，是高風險人群中eGFR降低時心血管病變終點以及全死亡的獨立危險因素[2]。腎功能不全與心臟結構改變、心血管不良事件相關，慢性腎臟病導致高血壓、動脈粥樣硬化（AS），促使向心性左室肥大[3]。但老年CHD 患者諸多因素（肌容積、性別、年齡等）均對血肌酐水平有影響，因此，eGFR反映腎功能損傷程度準確度不高，血清硫腦苷脂能反映腎功能和動脈硬化，對CHD患者心功能、腎功能損傷和進展風險評估具有重要意義[4]。本研究選取80例老年CHD患者為研究對象，旨在探討老年CHD患者血清硫腦苷脂及eGFR與左心功能與結構的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年3月本院收治的CHD 患者 80 例，其中男 42 例，女 38 例；平均年齡（67.52±2.31）歲。HD診斷參考第9版《國際疾病分類》：心電圖異常，臨床癥狀、實驗室指標確診心肌梗死；冠狀血管造影≥1支主要血管直徑狹窄率≥50%；行冠狀動脈旁路手術或PCI；急性冠狀動脈綜合征，經冠狀血管造影診斷CHD。根據eGFR 水平分為A 組[eGFR＜57.28 mL/（min·1.73 m2），n=23]、B 組[eGFR 為57.28～74.86 mL/（min·1.73 m2），n=33]與C 組[eGFR≥74.86 mL/（min·1.73 m2），n=24]。

1.2 納入及排除標準 納入標準[5]：年齡≥60 歲；符合CHD診斷標準；臨床資料完整；患者及家屬均簽署知情同意書；本研究獲得醫院倫理委員會批準。排除標準[6]：先天性心臟病、瓣膜病、心肌病、嚴重心功能不全、慢性充血性心衰等心臟病史；合并腎功能衰竭、泌尿系統感染、慢性腎炎；需透析治療；存在自身免疫性疾病、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、慢性肝病等對纖溶和凝血有影響的疾病；近期有嚴重創傷、手術史或急慢性感染性病變；腦梗死或腦出血。

1.3 方法

1.3.1 回顧性分析 回顧性分析80 例患者的臨床資料，包括年齡、性別、體重指數（BMI）、血清硫腦苷脂水平、eGFR水平、心結構與心功能指標以及高血壓病史、糖尿病病史等其他指標。根據中國高血壓防治指南修訂委員會于2010年發布的高血壓診斷標準進行診斷。根據中華醫學會糖尿病學會分會于2013年發布的糖尿病診斷標準進行診斷。心功能指標：左房內徑（LA）、室間隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（IVPW）、收縮末期內徑（ESD）、舒張末期內徑（EDD）、射血分數（EF）、左室短軸縮短率（FS）、左心室質量（LVM）、左室質量指數（LVMI）。其他指標：白蛋白（ALB）、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、鉀（K）、鈣（Ca）、磷（P）、平均動脈壓（MAP）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、空腹血糖（PBG）。

1.3.2 血凝硫腦苷脂檢測 ①高速離心1 mL血液并分離血清，正己烷∶異丙醇3∶2 混合溶液加入50 μL 血清中，分離萃取。②離心蒸干，加300 μL 氫氧化鈉（0.1 mol/L），于150 ℃皂化，切斷脂肪酸長鏈，形成氫化硫腦苷脂，并用高精度單頭濾過器去除其他混雜脂質。③甲醇溶解置換后，向氫化硫腦苷脂中加定量羥化硫腦苷脂，混合后于試管內干燥。④干燥后的氫化硫腦苷脂與2 μL桂皮酸∶水溶解液1∶1混合，移入樣本分析盤，干燥，置于質譜儀激光發射口。激光光束為調整為氮離子光速，337 nm，反射模板為陰離子模板。羥化硫腦苷脂 d18:0（[M-H]，584.3105）、氫化硫腦苷脂 d18:0（[MH]，540.2843）校準；50 ci/s激光解離樣本，于圖譜測定氫化硫腦苷脂水平。

1.3.3 左心結構與功能測量 采用飛利浦IU22（039VFB）型彩色多普勒超聲，2.5 MHz探頭，指導患者左側臥位，經胸做標準切面檢查，二維超聲下獲得胸骨旁左室長軸切面，M型曲線測得FS、LVPW、IVS、EDD、ESD。心尖四腔切面取樣容積，二尖瓣尖瓣水平處測量瓣瓣口血流頻譜，得到舒張早期E波風速（E）、舒張晚期Abo風速（A），計算E/A；使用Simposn 法計算LVEF；左心室質量（LVM）=1.04×[（EDD+LVPW+IVS）3-EDD3]-13.6，BSA（m2）=[0.0061×身高+0.0128×體質量]-0.1529，左室質量指數（LVMI）=LVM/BSA（體表面積）。

1.4 觀察指標 比較3 組年齡、性別、體重指數、慢性病、血清血清硫腦苷脂、eGFR、左心結構與功能指標以及其他指標（ALB、BUN、SCr、K、Ca、P、MAP、DBP、SBP、PBG）。分析血清硫腦苷脂、eGFR與左心結構和功能指標的相關性。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，符合正態分布采用獨立樣本F檢驗，非正態分布采用秩和檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，符合正態分布相關性分析采用Pearson分析，非正態分布采用Spearman分析，多因素用多元線性回歸法分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組臨床資料比較 3 組年齡、血清硫腦苷脂、eGFR、LA、ESD、EDD、EF、FS、LVM、E 峰以及 ALB、BUN、SCr、K、Ca、P、MAP、DBP、SBP 比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data among the three groups

2.2 血清硫腦苷脂、eGFR 與左心結構和功能指標的關系分析 未調整變量前血清硫腦苷脂、eGFR均與LA和E峰呈負相關；血清硫腦苷脂與eGFR呈正相關，見表2。調整變量后：eGFR與血清硫腦苷脂呈負相關（r=0.687，P=0.000），與E峰呈負相關（r=-0.743，P=0.023）。

表2 血清硫腦苷脂、eGFR與左心結構和功能指標關系分析Table 2 Correlation analysis of serum thiocerebral glucoside,EGFR and left heart structure and function indexes

3 討論

3.1 血清硫腦苷脂與CHD的關系 既往研究指出，血清硫腦苷脂水平與CHD 有關：①通過動脈粥樣硬化（AS）影響CHD，AS 是 CHD 病理基礎，而 CHD 患者動脈粥樣硬化斑塊中硫腦苷脂水平升高，隨著CHD 病變加重，其水平逐漸升高[7]。②通過干預血液凝固影響CHD，血清硫腦苷脂對血液凝固的影響具有復雜性，生理狀態下對凝血因子Xa有抑制作用，從而發揮抗血栓效果；病理狀態下使血液凝固因子Ⅻ活化，具有促凝作用；血小板表面硫腦苷脂通過與血管性假性血友病因子、血小板反應蛋白、層粘連蛋白、纖維蛋白原、P 選擇素結合對血小板聚集產生影響，參與血栓形成，或具有抗凝作用[8]。③通過調節炎性因子水平干預CHD 形成與發展，這些受干預的炎性因子包括腫瘤壞死因子α、白細胞介素-8、白細胞介素6[9]。④通過內皮細胞干預CHD。內皮細胞有硫腦苷脂表達，血管損傷時，硫腦苷脂中性粒細胞表達巨噬細胞抗原復合物1，促使內膜增生發展。

3.2 血清硫腦苷脂與腎功能的關系 既往有研究指出血清硫腦苷脂與腎功能有關[10]。腎功能逐漸惡化，血清硫腦苷脂隨之降低。可能原因為：①腎功能不全對小腸和肝臟硫腦苷脂表達所需腦苷脂磺基轉移酶水平有影響，導致小腸及肝臟生成硫腦苷脂量減少，從而降低向血液提供的血清脂蛋白組成成分硫腦苷脂。②腎功能不全時，過氧化物媒體增殖激活物受體α（PPARα）表達下降，而PPARα 對腦苷脂磺基轉移酶表達具有調節作用。以上機制解釋了本研究中CHD 患者血清硫腦苷脂與eGFR 相關的原因。說明通過外源性調節CHD 患者體內硫腦苷脂水平可緩解腎功能不全。

3.3 CHD、eGFR 對心臟結構和心功能的影響 CHD 左心結構與功能的關系：CHD 可表現為心絞痛、心律失常、心肌梗死甚至心源性猝死，患者存在急性嚴重缺血或/和長期慢性缺血，出現左室肥厚、左心室或/和左心房擴張等改變。冠狀動脈狹窄導致心功能下降、心肌重塑；患者早期左室舒張期心肌順應性降低可引起舒張功能損傷，病情逐漸加重累及更多冠狀動脈血管，左心收縮及舒張功能進一步降低[11]。eGFR 下降也與CHD 患者心功能有關：慢性腎病導致高血壓、AS，促使向心性左室肥大、擴張，LVMI、左室內徑增大[11]。本研究調節混雜因素前，確定血清硫腦苷脂、eGFR與CHD 左心房內徑、E 峰值呈負相關，調整混雜因素后，eGFR與E峰值呈負相關，血清硫腦苷脂與二者無明顯相關性。A、C 組比較發現血清硫腦苷脂、eGFR 下降，LA 隨之增大。B、A 組比較，血清硫腦苷脂、eGFR 降低，導致 EF 降低，ESD 上升。單純左心房擴大提示左心室結構變化左心房容積增加，左房肥厚率提高。本研究中血清硫腦苷脂、eGFR降低，患者左房內鏡隨之增加，血清硫腦苷脂、eGFR降低，左室收縮末內徑增加。E峰、A峰表示二尖瓣左室舒張、心房收縮期最大血流，E/A＜1 提示心臟舒張功能下降[12]。本研究中血清硫腦苷脂、eGFR 均與E/A 無顯著相關性。左房擴大、EF 降低

是新血管病變、心功能不全的不良預后指標。既往研究指出，透析治療早期，慢性腎臟病患者左心功能不全、左室肥大發生率升高；LVMI基線值越大，慢性腎臟病進展越快；在糖尿病患者研究中，慢性腎臟病分期與LVMI、EF 有關[13-14]；合并左室肥大的慢性腎臟病患者eGFR 下降較無左室肥大的患者更明顯，LVMI在該類患者中與eGFR呈負相關，調整體重指數、收縮壓等變量后，eGFR與左室肥大無顯著相關性。本研究中，血清硫腦苷脂、eGFR顯著下降可引起EF降低。

綜上所述，老年CHD患者血清硫腦苷脂異常升高與eGFR相關，檢查該指標有利于觀察患者左心結構與功能，指導臨床對患者心功能不全的治療和預防。