保留自主呼吸靜脈全麻輸尿管鏡手術的臨床研究

吳春風，黃維勤，應建新，曲巍

（1.武漢亞心總醫院泌尿外科，湖北 武漢 430050；2.武漢亞心總醫院麻醉科，湖北 武漢 430050）

近年來，隨著輸尿管鏡器械和配套設備的不斷更新及完善，輸尿管鏡手術（ureteroscopy，URS）在泌尿系疾病的診斷及治療方面受到臨床醫生的青睞[1]。URS 經人體自然腔道操作，手術方式微創，術后并發癥較少，住院時間較短，學習曲線較短，優勢明顯。但輸尿管管腔3～8 mm，為了保持較好手術視野，避免輸尿管撕脫等嚴重并發癥，手術通常需要在氣管插管全身麻醉下完成。但傳統的全麻手術是在氣管插管下完成，需使用肌松藥及機械通氣，會導致一系列并發癥，如呼吸機相關性肺炎、喉頭水腫、誤吸、聲音嘶啞等，且部分年齡偏大、有肺部基礎疾病者，由于使用肌松劑，術后會發生不能拔管、不能脫機等情況[2-3]。輸尿管鏡手術時間相對較短，對手術、麻醉要求不高。保留自主呼吸靜脈麻醉在外科領域應用越來越廣泛[4-5]。本研究旨在探討保留自主呼吸靜脈全麻輸尿管鏡技術的安全性與可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年12月至2019年11月武漢亞心總醫院泌尿外科由同一手術、麻醉醫生及其團隊實施的45例保留自主呼吸靜脈麻醉輸尿管鏡手術患者的臨床資料。其中男29 例，女16 例；年齡 21～57 歲，平均（39.29±6.03）歲；體重指數（BMI）22.50～24.68 kg/m2，平均（23.10±2.52）kg/m2。術前常規檢查有明確手術適應證，未見明顯手術禁忌證?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：術前泌尿系CT檢查提示輸尿管中下段結石，結石直徑＜10 mm；同側既往輸尿管無既往手術史；美國麻醉醫師協會（ASA）分級≤2 級；無嚴重心、肺及神經系統疾病；無尿路感染；凝血功能正常；年齡20～60 歲，BMI＜25 kg/m2。排除標準：BMI≥25 kg/m2；ASA分級≥3級；Mallampati氣道分級≥3級；凝血功能障礙伴血流動力學不穩定；胃腸道存在高返流風險；嚴重呼吸系統疾病，如支氣管擴張、支管管哮喘等無法耐受手術；精神系統疾病。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 患者術前常規禁食6 h，禁飲4 h，右美托咪定1.0 μg/kg/h速度泵注10 min，面罩給純氧，丙泊酚（TCI）2～3.5 μg/mL，舒芬太尼0.2 μg/kg，待腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）值＜60、寬平呼末二氧化碳波形出現后，放入喉罩。接呼吸回路，純氧吸入，氧流量4～5/L 每分，觀察呼吸情況，若無自主呼吸，短時間可捏呼吸機球囊手控輔助通氣，一旦自主呼吸出現，則行自主呼吸。麻醉維持：TCI 1.5～4.0 μg/mL，瑞芬太尼0.03～0.05 μg/（kg·min），右美托咪定0.5 μg/（kg·h），維持BIS 值40～60，SpO2＞95%。自主呼吸存在，經喉罩吸痰，吸引器負壓＜10 kPa，時間＜10 s，不應反復多次刺激聲門，以防止出現喉痙攣和嗆咳。若術中出現吸氣性呼吸困難，呼末二氧化碳分壓（PetCO2）波形突然低平或消失，潮氣量突然下降，則考慮可能為喉罩移位，應適當加深麻醉調整喉罩位置解除梗阻。

1.3.2 手術方法 ①輸尿管鏡鈥激光碎石術：輸尿管鏡跨過尿道，到達膀胱，在波科斑馬導絲引導下以輸尿管鏡擴張輸尿管口，循鏡到達結石位置（結石一般位于輸尿管中下段，直徑0.8～1.5 cm），開通科依人鈥激光，鈥激光輸出功率為20 W，開始碎石，碎石完成后在波科斑馬導絲引導下留置5F D-J管1根，留置尿管。②輸尿管支架管置入術：在波科斑馬導絲引導下以輸尿管鏡跨過尿道外口，循鏡到達病變位置（狹窄、迂曲、新生物等），擴張或者取活檢后留置5F D-J管。③輸尿管鏡氣壓彈道碎石術：輸尿管鏡跨過尿道，到達膀胱，在波科斑馬導絲引導下以輸尿管鏡擴張輸尿管口，循鏡到達結石位置（結石一般位于輸尿管中下段，直徑0.8～1.5 cm），開通司邁氣壓彈道，以8 mm 氣壓彈道探桿，開始碎石，碎石完成后在波科斑馬導絲引導下留置5F D-J 管1 根，留置尿管。

1.4 觀察指標 比較手術時間、麻醉時間、術中出血量、蘇醒時間及術后聲音嘶啞發生率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 版本統計軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以“”表示。

2 結果

45例手術包括輸尿管鏡鈥激光碎石術19 例、輸尿管支架管植入術11 例、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術15 例。平均手術時間（77.60±15.36）min，平均麻醉時間為（84.40±16.02）min，平均術中出血量（9.38±2.06）mL，平均術后蘇醒時間（6.40±1.10）min，術后隨訪聲音嘶啞2 例，需要霧化治療，未見肺部感染及呼吸衰竭等嚴重并發癥。輸尿管鏡鈥激光碎石術、輸尿管支架管植入術、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術手術相關指標，見表1。

表1 3種術式手術相關指標（）Table 1 Related indexes of three surgical methods()

表1 3種術式手術相關指標（）Table 1 Related indexes of three surgical methods()

術式輸尿管鏡鈥激光碎石術輸尿管支架管植入術輸尿管鏡氣壓彈道碎石術合計例數19 11 15 45手術時間（min）89.74±10.10 58.27±8.06 76.40±8.28 77.60±15.36麻醉時間（min）92.47±22.80 63.64±5.28 83.40±8.28 84.40±16.02術中出血量（mL）11.16±1.38 7.64±1.43 8.40±1.30 9.38±2.06蘇醒時間（min）6.53±0.61 5.18±0.98 7.13±0.92 6.40±1.10

3 討論

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念最早由丹麥腹部外科醫生Kehlet 于2001 年率先提出，其核心理念是減少創傷與應激，據相關研究表明，氣管插管全麻術后患者不適主訴排在前3 位的為咽痛、咳嗽、氣短[6]。手術、麻醉采用微創，可降低患者圍術期痛苦，加快術后康復。為實現手術、麻醉整體微創，避免氣管插管機械通氣的并發癥，保留自主呼吸靜脈全麻應運而生。相關研究[7-8]表明，保留自主呼吸靜脈麻醉可不使用肌松劑，并發癥較少，術后康復良好。

本研究中，非氣管插管保留自主呼吸靜脈麻醉下，結合術中手術體位的調整，手術視野滿意。另外，主刀醫師應精細操作，盡量降低術中灌注壓，術中與麻醉醫師密切配合，時刻關注患者生命體征、血氧飽和度的變化，＞2 h的手術應監測動脈血氣。

本研究結果表明，保留自主呼吸靜脈全麻蘇醒較快，患者術后聲音嘶啞情況發生較少，術后可自主咳嗽、咳痰，有利于肺復張，降低肺部感染率，同時，也減輕了護士的工作量。本研究中無肺部嚴重并發癥發生。

綜上所述，非氣管插管保留自主呼吸靜脈全麻輸尿管鏡手術具有較高安全性及可行性。但本研究患者的選擇存在偏倚，患者年齡普遍較小，身體條件較好，且保留自主呼吸靜脈麻醉的麻醉管理較全身麻醉更困難，仍有約5%的轉換率[9-10]。由于米勒麻醉學、現代麻醉學等專業麻醉學指南中并無保留自主呼吸靜脈全麻相關推薦，保留自主呼吸靜脈全麻和傳統氣管插管死亡率間的差異有待進一步深入研究[11]。但隨著患者對圍術期舒適度要求、認同度的增加，手術醫生、麻醉醫生微創觀念的加強，保留自主呼吸靜脈全麻的手術將廣泛應用于臨床，較傳統氣管插管全麻手術有明顯的優勢，具有較高的安全性與可行性。