超聲下腹直肌鞘阻滯與腹橫肌平面阻滯在TEP術后的鎮痛效果對比

洪懌，張長椿

（1.汕頭大學醫學院，廣東 汕頭 515041；2.汕頭市中心醫院麻醉科，廣東 汕頭 515000）

完全腹膜外法腹腔鏡疝修補術（TEP）是成人疝氣最常見的治療方法，該手術雖為微創手術，但患者手術前后腹壁穿孔處仍會出現疼痛癥狀，影響患者的術后恢復。TEP手術常用的鎮痛方式為靜脈鎮痛，不良反應較多，故不作為首選的鎮痛方法。隨著TEP手術在臨床上廣泛應用，為患者選擇一種鎮痛效果好、舒適度高的鎮痛方法具有重要意義。本研究旨在對比腹直肌鞘阻滯與腹橫肌平面阻滯在完全腹膜外法腹腔鏡疝修補術術后的鎮痛效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月至2020年1月本院收治的75例TEP手術患者，電腦隨機數法分為空白對照組、對照組與研究組，各25 例。空白對照組男19 例，女6 例；年齡21～62 歲，平均年齡（41.38±3.13）歲；BMI 18～25 kg/m2，平均BM（I21.44±1.24）kg/m2。對照組男15例，女10例；年齡21～62 歲，平均年齡（41.35±3.67）歲；BMI 18～25 kg/m2，平均BM（I21.56±1.53）kg/m2。研究組男20 例，女5 例；年齡22～62 歲，平均年齡（41.57±3.15）歲；BMI 18～25 kg/m2，平均BM（I21.67±1.45）kg/m2。3組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：年齡18～65歲；BMI 18～25 kg/m2、ASAⅠ～Ⅱ級；存在TEP 手術指征，均為需接受TEP 手術患者；精神、意識正常；自愿參與。排除標準：不愿參與本研究者；存在嚴重肝、腎功能異常者；惡性腫瘤者；傳染疾病者。

1.3 方法 空白對照組接受常規麻醉，3 組均接受麻醉誘導：丙泊酚（Corden Pharma S.P.A，批準文號：進口藥品注冊證號H20100646）2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171）0.3 μg/kg，阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20060869）0.6 mg/kg；維持：丙泊酚3 mg（/kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197）0.6 μg（/kg·min），阿曲庫銨間斷追加。

研究組接受超聲下腹直肌鞘阻滯，給予術前準備工作，在麻醉誘導后，患者采取仰臥位，在超聲下行雙側腹直肌鞘阻滯，順序為高回聲的腹直肌前鞘、腹直肌后鞘，低回聲的腹直肌、高回聲的腹膜、高回聲的腸管。使用10～13 MHz的線性探頭，在肚臍下3 cm外側水平平面進針，進針點應距離超聲探頭1～2 cm，進針角度為45°，應由內至外依次穿過皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌，針尖應位于腹直肌與腹直肌鞘之間，將局麻藥注射至腹直肌后鞘中部靠外的位置，注藥后可見腹直肌與腹直肌后鞘分離，或先注射0.9%氯化鈉溶液，待腹直肌與腹直肌后鞘分離后，再注射局部麻醉藥。對照組接受超聲下腹橫肌平面阻滯，給予術前準備工作，在麻醉誘導后，患者采取仰臥位，在超聲下行雙側腹橫肌平面阻滯，順序為下脂肪、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹膜及腹膜內組織，其中腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹膜及腹膜內組織均為高亮回聲亮影。用10～13 MHz 的線性探頭，使用探頭辨別腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，在腹內斜肌、腹橫肌間的筋膜層面進針，無回血、無氣后注入局麻藥，觀察藥物擴散以及滲透程度，直至腹橫肌被推開，或者先注射0.9%氯化鈉溶液，待腹內斜肌與腹橫肌分離后，再注射局部麻醉藥。

1.4 觀察指標 采用視覺模擬評分法（VAS 評分）[1]對患者的疼痛程度進行評估，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。分別記錄患者出恢復室、術后8 h、12 h、24 h的疼痛評分。采用舒適度評分[2]對患者的舒適度進行評估，0 分為持續疼痛；1 分為安靜時無痛，出現咳嗽或深呼吸時疼痛較為劇烈；2 分為安靜時無痛，出現咳嗽或者深呼吸時疼痛較輕；3 分為出現深呼吸時無疼痛；4分出現咳嗽或者深呼吸時無疼痛。分別記錄患者出恢復室、術后8 h、12 h、24 h的舒適度評分。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，多組比較采用F檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組術后各個時間點疼痛評分比較 研究組出恢復室、術后8、12、24 h疼痛評分均顯著低于空白對照組、對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組各個時間點疼痛評分比較（，分）

表1 3組各個時間點疼痛評分比較（，分）

組別空白對照組對照組研究組F值P值術后24 h 3.93±0.56 3.24±0.31 1.32±0.42 10.734＜0.05例數25 25 25出恢復室1.32±0.31 0.93±0.33 0.61±0.22 6.423＜0.05術后8 h 2.35±0.44 1.95±0.23 0.98±0.32 10.441＜0.05術后12 h 3.24±0.53 2.74±0.31 1.15±0.15 17.342＜0.05

2.2 3 組術后各個時間點舒適度評分比較 研究組出恢復室及術后8、12、24 h 的舒適度評分均顯著高于空白對照組、對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組各個時間點舒適度評分比較（，分）

表2 3組各個時間點舒適度評分比較（，分）

術后24 h 1.56±0.31 1.72±0.24 2.67±0.45 10.573＜0.05組別空白對照組對照組研究組F值P值例數25 25 25出恢復室3.05±0.33 3.24±0.23 3.57±0.25 5.813＜0.05術后8 h 2.05±0.31 2.21±0.23 2.96±0.33 7.473＜0.05術后12 h 1.58±0.31 1.95±0.34 2.89±0.35 10.731＜0.05

3 討論

腹股溝斜疝是臨床上較為常見的一種疾病，男性發病率高于女性，患者的臨床癥狀表現為腹股溝區出現可復性腫物，嚴重時，該腫物可進入患者的陰囊，患者會同時伴有墜脹感、不舒適的疼痛感[3]。隨著臨床上對腹股溝斜疝研究的深入，TEP手術被廣泛的運用于臨床，與傳統的疝修補術比較，具有操作簡單、恢復快、創傷小、并發癥少、復發率低等優點[4]。盡管在微創技術下開展TEP手術具有諸多優點，但是患者仍會出現術后疼痛現象，術后常見的鎮痛方法是給予患者靜脈麻醉，但靜脈鎮痛效果差且不良反應較多[5]。區域阻滯包括局部浸潤麻醉、硬膜外阻滯、腹橫肌平面阻滯等，近年來隨著超聲設備的發展和穿刺技術的成熟，超聲下腹直肌鞘阻滯與腹橫肌平面阻滯在臨床上使用廣泛，腹直肌鞘阻滯是將局麻藥注入腹直肌與腹直肌后鞘之間，阻滯走行于兩者之間的神經，從而達到鎮痛目的[6]。腹橫肌平面阻滯是將局麻藥注入腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜，該鎮痛方法對該區域神經支配的前腹壁的皮膚、肌肉和壁層腹膜具有良好的鎮痛效果[7]。腹橫肌平面阻滯操作對較肥胖患者身體層面分層顯影不夠清晰，操作難度增加，難以保證鎮痛效果。

本研究結果表明，出恢復室積術后8、12、24 h，研究組各個時間段疼痛評分均低于對照組、空白對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；出恢復室及術后8、12、24 h，研究組患者舒適度評分均高于對照組、空白對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。證實在超聲下行腹直肌鞘阻滯的術后鎮痛效果顯著優于超聲下行腹橫肌平面阻滯，與張梁等[8]研究結果一致，表明超聲下行腹直肌鞘阻滯的術后鎮痛效果顯著。

綜上所述，TEP術中采用超聲下腹直肌鞘阻滯與腹橫肌平面阻滯，腹直肌鞘阻滯的術后鎮痛效果以及舒適度顯著優于腹橫肌膜阻滯，值得臨床推廣。