犀角地黃湯對膿毒癥凝血功能障礙患者凝血指標和臨床療效的影響

梁志奇，吳暉，葉妍婕，邵丹，洪麗芬

（福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004）

膿毒癥是臨床常見急危重癥，合并凝血功能障礙的發生率為50%～70%，其中約35%的患者繼發彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），一旦發展成DIC，病死率就會顯著增加[1]。因此，積極改善凝血功能障礙是降低膿毒癥病死率的關鍵。本研究應用犀角地黃湯治療膿毒癥凝血功能障礙患者，并觀察其對凝血指標、中醫臨床癥候積分的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年6月本院收治的膿毒癥凝血功能障礙患者60例，按隨機數字表法分為兩組，各30 例。治療組男16 例，女14 例；平均年齡（64.64±7.52）歲。對照組男17 例，女13 例；平均年齡（66.55±8.92）歲。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：年齡18～85歲；符合Sepsis3.0的診斷標準[2]；凝血功能障礙診斷標準參照普通高等教育“十三五”國家級規劃教材《內科學》中彌散性血管內凝血的相關臨床表現及實驗指標；中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[3]中氣營兩燔證及血瘀證等制定，主要癥狀：身熱夜甚，甚則四肢厥冷，神昏譫語，肌膚散在紫斑，疼痛狀如針刺且痛處固定不移，舌質深絳，脈弦澀；次要癥狀：發熱持續不退，煩躁不寧，喘促氣急，腹脹便秘，口唇紫暗，或衄血，或尿血，或吐血，或便血，身目黃染，脈細數；具備主癥3 項加次癥2 項，或主癥2 項加次癥3 項，即可診斷。排除標準：對本研究用藥過敏者；胃腸功能衰竭者；妊娠及哺乳期女性；治療期間輸注血小板或新鮮冰凍血漿者；臨床資料缺失者；治療未超過48 h死亡或出院者；嚴重精神疾病者；嚴重創傷性出血者。

1.3 方法 對照組根據《2016年膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南》[4]，給予早期液體復蘇、抗感染等治療，必要時給予血管活性藥、免疫調節、抗凝、機械通氣、血液凈化等治療，療程7 d。

治療組在對照組的基礎上加用犀角地黃湯治療，藥方組成：水牛角30 g、生地黃24 g、赤芍藥12 g、牡丹皮9 g，濃煎至100 mL，每天1劑，分2次口服或鼻飼，療程7 d。

1.4 觀察指標 比較兩組患者治療前和治療后第7 天的血小板計數（PLT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-Dimer）、APACHEⅡ評分、膿毒癥相關序貫器官衰竭（SOFA）評分及中醫臨床癥候積分。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后凝血功能指標比較 治療前，兩組患者PLT、PT、APTT、FIB 及D-Dimer 比較差異均無統計學意義；治療后第7 天，兩組患者上述指標均較治療前明顯改善，且治療組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后凝血功能指標比較（）

表1 兩組治療前后凝血功能指標比較（）

注：PLT，血小板計數；PT，凝血酶原時間；APTT，凝血活酶時間；FIB，纖維蛋白原；D-Dimer，D-二聚體。與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后第7天比較，bP＜0.05

組別對照組D-Dimer（mg/L）9.43±3.12 5.80±1.68a 9.30±2.91 2.48±0.84ab治療組時間治療前治療后第7天治療前治療后第7天PLT（×109/L）64.47±18.73 104.12±21.03a 63.31±20.17 138.28±24.08ab PT（s）20.31±1.61 18.16±1.61a 20.01±1.30 14.40±1.26ab APTT（s）79.84±14.54 71.44±13.25a 79.25±15.96 50.30±11.50ab FIB（g/L）7.40±1.23 5.34±0.99a 7.35±1.11 2.77±0.57ab

2.2 兩組治療前后APACHEⅡ評分、SOFA評分及中醫臨床癥候積分比較 治療前，兩組患者APACHEⅡ評分、SOFA評分及中醫臨床癥候積分比較差異均無統計學意義；治療后第7天，兩組APACHEⅡ評分、SOFA評分及中醫臨床癥候積分均降低，且治療組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分、SOFA評分及中醫臨床癥候積分比較（，分）

表2 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分、SOFA評分及中醫臨床癥候積分比較（，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后第7 天比較，bP＜0.05

中醫臨床癥候積分7.91±1.31 3.64±1.30a 7.94±1.30 2.27±1.29ab組別對照組治療組時間治療前治療后第7天治療前治療后第7天APACHEⅡ評分21.72±2.31 14.49±1.87a 21.45±2.73 11.67±1.82ab SOFA評分7.84±1.23 6.91±1.35a 7.96±1.25 4.97±0.93ab

3 討論

膿毒癥是目前世界范圍內感染致死的最主要原因，具有發病率高和致死率高的特點。膿毒癥患者常出現凝血功能障礙，病程后期可出現DIC，是膿毒癥患者預后不良的重要原因[5]。肝素是目前治療膿毒癥凝血功能障礙的常用藥物，但近期有研究表明，其并不能提高整體生存率，同時，還可能增加出血風險[6]。所以，有關肝素治療膿毒癥凝血功能障礙的臨床療效及具體方案，仍存在爭議。此外，還有干預PC、TFPI等凝血途徑的藥物，在理論上可發揮一定作用，但還需臨床進一步研究[7-8]。

近年來，中醫藥逐漸應用于膿毒癥的治療中，從拮抗毒素、維持機體免疫平衡、調節炎癥反應等方面進行研究，已彰顯了中醫藥治療膿毒癥的特色優勢。膿毒癥凝血功能障礙的臨床表現以發熱和出血為主，屬中醫溫病“血分實熱證”的范疇。溫熱病邪，深入血分，血分熱盛，熱傷血絡，熱毒耗傷津液，血液黏稠，運行受阻成瘀。熱毒壅滯、瘀阻脈絡是本病的關鍵病機，故清熱解毒、涼血散瘀是基本治則。犀角地黃湯是治療溫病血分證的代表方劑，由犀角、生地、赤芍、丹皮組成。犀角為君，清心涼血而解熱毒，但由于犀牛是珍稀動物，現代多用功效相似的水牛角代替。生地為臣，涼血滋陰生津，一助犀角清熱涼血又能止血，二復已失之陰血。赤芍、丹皮共為佐藥，清熱涼血，活血散瘀，可收化斑之功。四藥相配，共成清熱解毒、涼血散瘀之劑。

本研究結果顯示，治療前，兩組患者凝血指標比較差異均無統計學意義；治療后，觀察組PLT水平明顯高于對照組，PT、FIB、APTT和D-D水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前，兩組患者APACHEⅡ評分、SOFA評分及中醫臨床癥候積分比較差異均無統計學意義；治療后，治療組患者APACHEⅡ評分、SOFA評分及中醫臨床癥候積分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，采用犀角地黃湯聯合常規治療膿毒癥凝血功能障礙患者，可明顯改善凝血指標，緩解臨床癥狀，并在一定程度上改善病情嚴重程度，值得臨床推廣。