慢性乙型肝炎患者抗病毒治療期間自我停藥狀況及影響因素

鐘麗梅 唐霏林 楊柳琴 陸艷珍 黃桂敏 黃艷

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)感染率較高，全球約有2.4億的乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染者[1]。同時，CHB治療現狀不佳，據統計，每年約有88.7萬CHB患者死于肝細胞癌、肝硬化等相關并發癥[2]。抗病毒治療是延緩CHB進展的關鍵，能實現持續病毒學耐藥，有助于緩解部分肝臟組織學病變[3]。但是，CHB患者抗病毒療程長，部分治療依從性較低的患者可能會出現自我停藥的情況，造成復發、病情加重，甚至導致肝功能衰竭，影響預后[4]。不僅如此，不接受規范化長期抗病毒治療還將增加CHB患者5年肝硬化發生率，而相關研究報道稱，肝硬化患者中每年有2%～4%進展為肝細胞癌[5]。可見，堅持長期的抗病毒治療對CHB患者病情控制具有重要作用。目前，CHB患者治療依從性較低，找到CHB患者自我停藥的原因并進行干預較為重要。但是，現階段關于CHB患者自我停藥的原因相關資料筆者所見較少。基于此，本研究觀察CHB患者抗病毒治療期間自我停藥狀況并分析CHB患者抗病毒治療期間自我停藥的影響因素，以指導干預，降低自我停藥率，改善CHB患者治療現狀。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2018年7月至2020年7月我院500例接受抗病毒治療的CHB患者資料，其中男290例，女210例；年齡28～72歲，平均年齡(50.42±2.58)歲；體重指數18.24～25.66 kg/m2，平均(21.98±0.24)kg/m2；病程1～15年，平均病程(5.38±0.42)年。本次研究的設計符合倫理學相關規定，且患者就診資料、治療資料、隨訪治療等均保存完整。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準：①符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[6]中CHB診斷標準；②經病理學、實驗室檢查等確診為CHB；③接受抗病毒治療；④門診次數>3次；⑤治療時間>6個月；⑥有HBeAg檢查記錄。

1.2.2 排除標準：①合并甲、丙等其他肝炎病毒感染；②伴有除肝臟意外的其他諸如腎、肺等重要臟器相關性疾病或功能不全；③合并自身免疫性肝病或者酒精性肝病。

1.3 方法

1.3.1 自我停藥評價:抗病毒治療過程中，自我感覺病情好轉、更嚴重、出現新發癥狀或無感覺時，曾自行減量或中止服藥。

1.3.2 基線資料調查方法:設計一般資料填寫表，查閱患者資料，內容包括：①性別：男、女；②年齡；③體重指數：體重指數=體重(kg)÷身高(m)的平方；④病程；⑤文化程度：分為初中及以下、高中及以上；⑥醫療支付方式：劃分為全自費、非全自費(醫保、公費)；⑦HBV家族史；⑧抗病毒治療藥物：劃分為干擾素(interferon，IFN)與核苷(酸)類似物(Nucleoside and nucleoside analogs，NAs)兩種；⑨疾病知識水平：患者治療期間均接受疾病知識水平調查，調查問卷為醫院自制，調查結果資料完整，問卷Cronbach’αs系數為0.811，效度為0.804，包括傳播途徑、疾病癥狀、治療方式等25個問題，每項1分，共25分，評分越高表示疾病知識水平越高；⑩領悟社會支持：通過領悟社會支持量表(perceived social support scale，PSSS)[7]評估，包括朋友支持(4個條目)、家庭支持(4個條目)、其他支持(4個條目)3個維度，共12個條目，每個條目均采用Likert7級評分法，即完全不同意、很不同意、稍不同意、中立、稍同意、很同意、完全同意分別計1、2、3、4、5、6、7分，總分12～84分，分數越高表示領悟社會支持能力越高。

2 結果

2.1 CHB患者抗病毒治療期間自我停藥狀況 500例接受抗病毒治療的CHB患者，治療期內107例自我停藥，自我停藥發生率21.40%(107/500)。自我停藥患者醫療支付方式中全自費占比、抗病毒治療藥物中NAs占比高于遵醫囑服藥患者，疾病知識水平、領悟社會支持低于遵醫囑服藥患者，差異有統計學意義(P<0.05)；其他基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 自我停藥患者與遵醫囑服藥患者的基線資料比較 例(%)

2.2 CHB患者抗病毒治療期間自我停藥影響因素回歸分析

2.2.1 單因素Logistic回歸分析：將基線資料分析得到的差異有統計學意義的變量作為自變量并進行變量說明，將CHB患者抗病毒治療期間自我停藥情況作為因變量(1=自我停藥，0=遵醫囑服藥)，單因素Logistic回歸分析顯示，醫療支付方式(全自費)、抗病毒治療藥物(NAs)、疾病知識水平低、領悟社會支持水平低均可能是CHB患者抗病毒治療期間自我停藥的影響因素(OR值為3.209、2.152、9.162、2.082，P<0.05)。見表2、3。

表2 自變量賦值情況

2.2.2 多因素Logistic回歸分析:將基線資料中全部資料納入作為協變量，將CHB患者抗病毒治療期間自我停藥情況作為因變量(1=自我停藥，0=遵醫囑服藥)，建立Logistic多元回歸模型行多因素分析，結果顯示，校正各個資料之間的影響后，性別、年齡、體重指數、病程、文化程度、HBV家族史與CHB患者抗病毒治療期間自我停藥無關(P>0.05)；醫療支付方式(全自費)、抗病毒治療藥物(NAs)、疾病知識水平低、領悟社會支持水平低是CHB患者抗病毒治療期間自我停藥的影響因素(OR>0，P<0.05)。見表4。

表4 多因素分析

3 討論

抗病毒治療是CHB治療的關鍵，對于延緩疾病進展具有積極作用，若患者未規律接受抗病毒治療，將發展為肝硬化、肝細胞癌，增加病死風險[8]。CHB治療時間較長，尤其是選擇NAs治療的患者，需長時間服藥，因而在治療期間按時按量服藥對疾病的治療較為重要[9]。但是，長期服藥可引發一系列問題，如增加不良反應、降低服藥依從性等，可能導致患者自我停藥的發生。

表3 單項Logistic回歸分析

相關文獻顯示，CHB患者抗病毒治療的依從率為66%～92%[10]。張建明[11]研究結果顯示，CHB患者抗病毒治療服藥依從率僅為58.33%，CHB抗病毒治療依從性較低。本研究結果顯示，研究期內500例接受抗病毒治療的CHB患者，在治療期間，107例自我停藥，自我停藥發生率21.40%，說明CHB自我停藥率較高，患者抗病毒治療依從性低，與上述結果[10,11]相符。因此，分析CHB患者抗病毒治療期間自我停藥相關影響因素是有必要的。本研究經單因素及多因素分析結果顯示，醫療支付方式(全自費)、抗病毒治療藥物(NAs)、疾病知識水平低、領悟社會支持水平低均是CHB患者抗病毒治療期間自我停藥的影響因素。

分析原因：(1)醫療支付方式(全自費)：CHB治療費用較高，使用醫保支付醫療費用的患者可以得到醫療保障，減輕經濟負擔[12]。全自費的CHB患者沒有醫療保障的支持，無法享受部分醫療費用報銷的福利，需要承擔抗病毒治療全部的費用，經濟壓力較大，部分患者因無法負擔治療費用，繼而出現自我停藥的現象[13,14]。因此，對于CHB患者，醫保覆蓋政策具有重要的作用，應向患者積極普及醫保政策相關知識。(2)抗病毒治療藥物(NAs)：IFN與NAs均為目前常用的CHB抗病毒治療有效藥物，已得到充分科學研究檢驗。IFN治療雖然不良反應較多，但是療程固定，清除表面抗原機會相對更大，相對更易爭取到停藥的機會[15]。NAs治療雖然也能有效抑制HBV DNA的復制，但是表面抗原清除率、e抗原轉換率均較低，難以實現停藥，患者需要長期甚至終身服藥，隨著治療時間的延長，患者的治療依從性降低，可能造成患者自我停藥[16,17]。因此，在向患者介紹治療方案時，應向患者闡明兩類抗病毒藥物的優劣，結合患者具體情況與意愿選擇合理的方案。(3)疾病知識水平低：疾病知識水平低的CHB患者對CHB的診斷、治療的理解程度、堅持治療的必要性、治療的障礙相關認知程度較低，可能造成患者不理解治療方案，采取自我停藥的行為停止治療[18]。部分患者可能因對CHB認識不足，認為治療后HBV DNA低于檢測值下限即為病情痊愈，自行進行減量或者停藥[19]。此外，部分疾病知識水平低的患者未認清CHB易復發的現實，在癥狀出現好轉時即自我停藥[20]。可見，健康教育對于CHB患者較為重要，在臨床醫護工作中，應針對CHB患者具體情況制定健康教育計劃，糾正患者的錯誤認知，避免患者采取自我停藥的方式對預后情況造成負面影響。(4)領悟社會支持水平低：雖然CHB傳播途徑有限，但CHB畢竟是一種傳染性疾病，社會大眾對CHB的認知不足，仍有相當一部分群眾對CHB存在誤解，對CHB甚至HBV攜帶者存有歧視、排擠的心理。加之，目前CHB患者就業受到一定限制，經濟收入可能受到影響，取得家人、朋友的支持對CHB患者較為重要[21]。領悟社會支持低的CHB患者可能難以感受到家人、朋友的支持，容易出現不同程度的負面情緒，產生較大的心理壓力，對治療的信心降低，導致自我停藥行為的發生[22]。因此，CHB患者應該及時評估領悟社會支持水平，對領悟社會支持低的患者家屬、朋友普及相關知識，盡量幫助患者取得來自家人與朋友的支持，提升患者的領悟社會支持水平，繼而減少患者已的自我停藥行為。

綜上所述，CHB患者自我停藥率較高，可能與醫療支付方式(全自費)、抗病毒治療藥物(NAs)、疾病知識水平低、領悟社會支持低有關，應采取相應的措施，如普及醫保知識、加強健康宣教等方式減少自我停藥，針對評估存在的風險因素對患者實施合理干預，從而改善CHB患者預后。