HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒接種乙肝疫苗后的免疫應(yīng)答遠(yuǎn)期保護(hù)效果研究

安和兵 呂佳 王騰飛 常永峰 楊敬芳

乙型肝炎是由于乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染所引起，屬全球重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，以乏力、食欲減退、惡心、嘔吐及肝功能異常為主要臨床表現(xiàn)，患者在乙型肝炎病毒的持續(xù)感染下可進(jìn)展為慢性肝炎、肝硬化甚至是肝癌[1]，嚴(yán)重威脅人類健康。據(jù)HBV感染人群血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)育齡期女性HBsAg陽(yáng)性率高達(dá)5.76%，且80%左右的慢性乙肝病毒感染是由母嬰傳播引起的[2,3]，因此，最大限度的阻斷母嬰傳播是當(dāng)前防控工作的重點(diǎn)。乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin，HBIG)聯(lián)合乙肝疫苗接種是預(yù)防HBV感染最有效的措施，可刺激機(jī)體產(chǎn)生乙肝表面抗體(抗-HBs)以保護(hù)機(jī)體不受HBV感染，但有研究顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)人體內(nèi)抗-HBs水平會(huì)不斷的下降，當(dāng)其含量低于保護(hù)水平(<10 U/L)時(shí)，嬰兒對(duì)HBV的免疫應(yīng)答會(huì)消失，從而加大免疫后HBV再感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]。有學(xué)者提出對(duì)抗-HBs<10 U/L的嬰兒進(jìn)行加強(qiáng)免疫以提供HBV母嬰阻斷，但在臨床上頗具爭(zhēng)議。基于此，本研究對(duì)156例HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒接種乙肝疫苗后進(jìn)行為期3年的隨訪，以期為臨床研究提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2018年2月于我院分娩的HBsAg陽(yáng)性母親的子女156例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)母親為無(wú)肝炎癥狀的慢性HBV感染者，單胎，無(wú)新生夭折；(2)所有隨訪對(duì)象在出生后接受了HBIG聯(lián)合乙肝疫苗接種；(3)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)正常；(4)隨訪子女監(jiān)護(hù)人均知悉研究目的，自愿參加并簽署知情同意書；(5)本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在肝衰竭、肝硬化、合并其他病毒感染的孕婦；(2)母親曾長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；(3)患有妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠合并肺炎或妊娠合并心臟病等。

1.2 方法 新生兒出生后6 h內(nèi)立即接受HBIG肌內(nèi)注射，注射部位為上臂三角肌，注射劑量為100 U；然后按照“0-3-6”月齡免疫程序讓嬰兒完成3劑重組酵母乙型肝炎疫苗肌內(nèi)注射，每次注射劑量為10 μg，注射部位為上臂三角肌。嬰兒接種完成后對(duì)其進(jìn)行為期3年的隨訪。隨訪時(shí)間點(diǎn)為7月齡、1歲、2歲和3歲，隨訪內(nèi)容為嬰兒病史和HBV血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果。在嬰兒7月齡、1歲、2歲和3歲時(shí)采集空腹外周靜脈血5 ml，置于無(wú)抗凝劑的真空采血管，靜置30 min，以3 000 r/min離心10 min，取上層血清于-20℃保存待測(cè)。采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法(ECLIA)檢測(cè)乙肝五項(xiàng)(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc)和HBV DNA，乙肝五項(xiàng)儀器和試劑由雅培公司提供，HBV DNA檢測(cè)儀器和試劑由羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司提供。病毒載量1.0×103cps/ml為試劑盒檢測(cè)低限，低于該數(shù)值則無(wú)法檢測(cè)其具體數(shù)值，臨床判讀為陰性。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 接受主被動(dòng)免疫后的嬰兒在7月齡時(shí)進(jìn)行乙肝五項(xiàng)和HBV DNA檢測(cè)，依據(jù)檢測(cè)結(jié)果判定母嬰阻斷效果，可將其分為：(1)母嬰阻斷失敗，HBsAg陽(yáng)性；(2)隱匿感染 HBV，HBV DNA陽(yáng)性(無(wú)論HBsAb是否陽(yáng)性)，HBsAg陰性；(3)免疫無(wú)應(yīng)答，HBsAg和HBsAb均為陰性；(4)母嬰阻斷成功，HBsAg陰性，HBsAb陽(yáng)性且≥10 U/L。母嬰阻斷成功患者又可依據(jù)其應(yīng)答效應(yīng)分為：(1)免疫低應(yīng)答，10 U/L≤HBsAb<100 U/L，HBsAg陰性；(2)免疫中應(yīng)答，100 U/L≤HBsAb<500 U/L，HBsAg陰性；(3)免疫高應(yīng)答，HBsAb≥500 U/L，HBsAg陰性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析 對(duì)156例隨訪嬰兒進(jìn)行為期3年的隨訪過(guò)程中，途退出隨訪22例，實(shí)際隨訪134例(85.90%)。134例嬰兒的母親在分娩前HBsAg陽(yáng)性，ALT水平為(26.53±5.76)U/L，HbeAg陰性93例，HbeAg陽(yáng)性41例；HBV DNA病毒載量<1.0×103cps/ml有93例，1.0×103～1.0×107cps/ml有31例，>1.0×107cps/ml有10例。134例嬰兒剛出生時(shí)體重為(3 537.4±372.5)g，其中男71例，女63例。

2.2 7月齡母嬰阻斷效果 127例嬰兒在主被動(dòng)免疫以后獲得抗-HBs保護(hù)性抗體，抗-HBs陽(yáng)性率為94.78%，抗-HBs濃度中位數(shù)值為194.63 U/L(12.54～1 000 U/L)，其中高應(yīng)答69例(51.49%)，母親HBV DNA<1.0×103cps/ml有53例，1.0×103～1.0×107cps/ml有15例，>1.0×107cps/ml有1例；中應(yīng)答43例(32.09%)，母親HBV DNA<1.0×103cps/ml有37例，1.0×103～1.0×107cps/ml有6例；低應(yīng)答15例(11.19%)，母親HBV DNA<1.0×103cps/ml有3例，1.0×103～1.0×107cps/ml有10例，>1.0×107cps/ml有2例。有5例(3.73%)為母嬰阻斷失敗，其母親HBV DNA>1.0×107U/L，且乙肝五項(xiàng)中HBsAg為陽(yáng)性；有2例(1.49%)為無(wú)應(yīng)答者，母親HBV DNA>1.0×107cps/ml，未發(fā)現(xiàn)有隱匿感染 HBV者。見(jiàn)表1。

表1 7月齡母嬰阻斷效果

2.3 1歲齡、2歲齡、3歲齡隨訪免疫應(yīng)答情況分析

2.3.1 1歲齡隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，7月齡獲得抗-HBs保護(hù)性抗體的127例嬰幼兒體內(nèi)抗-HBs水平隨年齡增長(zhǎng)有一定上升，上升不是很明顯，整體變化趨勢(shì)和7月齡比較相近，僅有2例出現(xiàn)無(wú)應(yīng)答，高中低免疫應(yīng)答人數(shù)變化不大。

2.3.2 2歲齡隨訪時(shí)，7月齡獲得抗-HBs保護(hù)性抗體的嬰幼兒體內(nèi)抗-HBs水平隨年齡增長(zhǎng)而明顯下降，127例中只剩99例(77.95%)抗-HBs陽(yáng)性，且有68例(53.54%)嬰幼兒抗-HBs低于100 U/L，濃度中位數(shù)值為64.86 U/L(15.17～98.53 U/L)，全部為低應(yīng)答，此68例均接受了一針加強(qiáng)免疫；有31例(24.41%)嬰幼兒為中、高應(yīng)答，未接受加強(qiáng)免疫，抗-HBs濃度中位數(shù)值為208.43 U/L(112～1 000 U/L)，其中11例(8.66%)為高應(yīng)答，20例(15.75%)為中應(yīng)答。見(jiàn)表2。

2.3.3 3歲齡隨訪主要針對(duì)2歲齡時(shí)的99例抗-HBs陽(yáng)性者進(jìn)行，31例未接受加強(qiáng)免疫的嬰幼兒在3歲齡隨訪時(shí)體內(nèi)抗-HBs濃度中位數(shù)值為83.63 U/L(0.32～593.85 U/L)， 8例(25.81%)無(wú)應(yīng)答，23例(74.19%)抗-HBs陽(yáng)性，高應(yīng)答3例(9.68%)，中應(yīng)答5例(16.13%)，低應(yīng)答15例(48.38%)。3歲齡抗-HBs陽(yáng)性率和抗-HBs濃度明顯低于2歲齡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=26.35,P<0.05；χ2=22.86,P<0.05)。68例接受了加強(qiáng)免疫的嬰幼兒在3歲齡隨訪時(shí)體內(nèi)抗-HBs濃度為312.34 U/L(1.32～829.86 U/L)，6例(8.82%)無(wú)應(yīng)答，62例(91.18%)抗-HBs陽(yáng)性，其中高應(yīng)答29例(42.65%)，中應(yīng)答18例(26.47%)，低應(yīng)答15例(22.06%)。通過(guò)加強(qiáng)免疫，3歲齡抗-HBs陽(yáng)性率和抗-HBs濃度明顯高于2歲齡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=34.53,P<0.05；χ2=21.43,P<0.05)。見(jiàn)表3、4。

表3 31例未加強(qiáng)免疫3歲齡隨訪免疫應(yīng)答效果

表4 68例加強(qiáng)免疫后3歲齡隨訪免疫應(yīng)答效果

2.4 最終隨訪情況 在為期3年的隨訪中，自7月齡后HBsAg陽(yáng)性嬰兒無(wú)1例出現(xiàn)。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)是慢性HBV感染高發(fā)國(guó)家之一，有80%的慢性乙肝患者是由于母嬰傳播引起的，因此從源頭上切斷HBV感染途徑，有利于減少新增病例。臨床研究顯示[5]，母嬰傳播途徑主要有分娩前傳播和產(chǎn)后傳播兩大類，對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒進(jìn)行母嬰阻斷的途徑也有兩種，接種乙肝疫苗是主動(dòng)免疫，注射HBIG是被動(dòng)免疫。《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[6]中建議，HBsAg陽(yáng)性母親的子女在出生后24 h內(nèi)應(yīng)及時(shí)在上臂三角肌處肌內(nèi)注射HBIG(劑量不少于100 U/L)；在另一側(cè)上臂三角肌處接種重組酵母乙型肝炎疫苗(劑量為10 μg)，并按照“0-3-6”月齡免疫程序在嬰兒3月齡、6月齡時(shí)完成剩余兩次重組酵母乙型肝炎疫苗的接種，有助于提高乙肝的母嬰阻斷力度。疫苗接種后其遠(yuǎn)期免疫應(yīng)答效果可隨年齡遞增而減弱，是導(dǎo)致嬰兒免疫后HBV再感染的主要原因之一[7,8]。目前，加強(qiáng)免疫的必要性仍在爭(zhēng)議中，且既往研究隨訪時(shí)間通常為7月齡～1歲[9]，時(shí)間較短，無(wú)法反映疫苗接種后的遠(yuǎn)期免疫應(yīng)答效果，本研究將隨訪時(shí)間延長(zhǎng)至3歲，以更好的掌握嬰兒免疫應(yīng)答動(dòng)態(tài)。

7月齡HBV血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果顯示，134例HBsAg陽(yáng)性母親的子女中，通過(guò)主被動(dòng)聯(lián)合免疫母嬰阻斷成功，并獲得抗-HBs保護(hù)性抗體的嬰兒有127例，抗-HBs陽(yáng)性率為94.78%；1歲齡時(shí)127例7月齡抗-HBs陽(yáng)性者陽(yáng)性率為98.43%，2歲齡時(shí)抗-HBs陽(yáng)性率為77.95%，3歲齡抗-HBs陽(yáng)性率為74.19%(31例未接受加強(qiáng)免疫)，與既往研究結(jié)果[8]相符，驗(yàn)證了抗-HBs可隨年齡的增長(zhǎng)而衰減的這一結(jié)論。134例HBsAg陽(yáng)性母親的子女中有5例母嬰阻斷失敗，探究其母嬰阻斷失敗的原因，可能與母親HBV DNA>1.0×107U/L有關(guān)[10,11]。

目前，臨床對(duì)接種疫苗后抗-HBs<10 U/L的嬰兒是否進(jìn)行加強(qiáng)免疫持兩種觀點(diǎn)[12-14]：部分學(xué)者認(rèn)為接種后抗-HBs水平雖然由應(yīng)答狀態(tài)衰減為低于10 U/L的無(wú)應(yīng)答狀態(tài)，但機(jī)體是存在免疫記憶的，若受到HBsAg的刺激，有足夠的時(shí)間快速產(chǎn)生抗-HBs以避免HBV 的感染，因此沒(méi)有必要進(jìn)行加強(qiáng)免疫；同時(shí)亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)新生兒接種疫苗后HBV感染率隨著嬰兒年齡的增長(zhǎng)而升高，懷疑是由于抗-HBs水平降低所致，因此建議接受加強(qiáng)免疫。本研究結(jié)果顯示，嬰兒在接受主被動(dòng)聯(lián)合免疫后低應(yīng)答和無(wú)應(yīng)答僅占11.19%和1.49%，而隨著年齡的增長(zhǎng)，接受了加強(qiáng)免疫的干預(yù)嬰兒3歲齡的低應(yīng)答和無(wú)應(yīng)答分別為22.06%和8.82%；而不進(jìn)行加強(qiáng)免疫的干預(yù)嬰兒其低應(yīng)答和無(wú)應(yīng)答升高至48.38%和25.81%，明顯高于加強(qiáng)免疫的嬰兒，說(shuō)明強(qiáng)化干預(yù)可提高嬰兒的遠(yuǎn)期免疫應(yīng)答。有學(xué)者對(duì)香港1086名HBsAg陽(yáng)性母親的子女進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)30年的隨訪[15]，在2歲齡前有39例HBV感染嬰兒，在2歲齡后～30歲期間，抗-HBs陽(yáng)性率由73.4%降低至37.4%，但均未發(fā)現(xiàn)HBV感染。在美國(guó)阿拉斯加，1 578例正常接種乙肝疫苗的兒童有243例在長(zhǎng)達(dá)30年的歲月中未接受加強(qiáng)免疫[16]，且其中有118例抗-HBs<10 U/L，均未發(fā)生HBV感染，說(shuō)明接種乙肝疫苗后其免疫力最長(zhǎng)可持續(xù)30年，且抗-HBs<10 U/L仍可具有免疫力。本研究中，31例未加強(qiáng)免疫的嬰兒中,11例高應(yīng)答和20例中應(yīng)答在3歲齡平均抗-HBs<100 U/L，雖然患者仍能發(fā)揮免疫效果，但相對(duì)效果減弱，建議抗-HBs<100 U/L的嬰幼兒進(jìn)行加強(qiáng)免疫，以提高抗-HBs水平；127例中有28例抗-HBs<10 U/L且未接受加強(qiáng)免疫，但仍未感染HBV，提示抗-HBs在無(wú)應(yīng)答狀態(tài)下也可能發(fā)揮免疫作用，也可能由于監(jiān)測(cè)時(shí)間短，不排除以后感染HBV的可能性；68例加強(qiáng)了免疫的嬰幼兒3歲齡抗-HBs陽(yáng)性率和抗-HBs濃度明顯高于2歲齡，所以，通過(guò)本研究，提示嬰兒在出生后按照“0-3-6”月接種了乙肝疫苗后，建議在2歲齡時(shí)進(jìn)行抗-HBs檢測(cè)，如果抗-HBs水平在低應(yīng)答范圍時(shí)及時(shí)進(jìn)行加強(qiáng)免疫，促進(jìn)體內(nèi)抗-HBs水平的提高，從而會(huì)極大地降低嬰兒和HBsAg陽(yáng)性母親接觸感染HBV的幾率，對(duì)預(yù)防嬰幼兒和高危人群接觸感染乙肝提供了一定的科學(xué)依據(jù)。