多學科協作聯合集束化管理模式對胃腸手術患者的影響

楊翠霞 崔淑珍 劉云星 許建多

腹部外科手術尤其是胃腸道手術，因其麻醉及手術時間長，應激重，術后恢復緩慢，生活質量較差，同時其手術創傷對血管、神經及腸管的損傷，更容易出現術后胃腸功能異常，其中較為棘手的是早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)，EPISBO一般出現在術后1～2周，由于腹部手術創傷或腹腔內炎癥等原因導致腸壁水腫、滲出而形成的一種在特定時期內出現的一種腸梗阻類型，只因其發生在術后早期、機械性與動力性并存且無絞窄，具有獨特的臨床屬性，將其命名為“早期炎性腸梗阻”[1]。EPISBO可導致全身性生理功能紊亂，其中尤以胃腸功能障礙最為多見，主要臨床表現為腹痛輕微或缺如，腹脹較重，可有惡心、嘔吐、排便及排氣減少或消失，嚴重影響胃腸手術后患者的復健。本研究對我院收治的212例胃腸道手術患者應用多學科協作診治聯合集束化護理模式進行系統臨床診治及護理干預。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年8月至2021年2月行胃腸手術患者212 例為研究對象，隨機分為試驗組和對照組，每組106例。試驗組：男57例，女49例;年齡21～85歲，平均年齡(51.3±0.45)歲。對照組：男58例，女48例;年齡24～81歲，平均年齡(50.7±0.32)歲。疾病分布：胃癌手術62例，結腸癌手術66例，胃腸間質瘤25例，胃穿孔19例，腸梗阻35例，腸穿孔5例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本試驗經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①胃腸道手術患者；②精神正常，思路清晰，能有效配合實驗及臨床診療；③清楚實驗過程并自愿加入；④簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①內分泌疾病、免疫性疾病、臟器功能障礙、嚴重營養不良等影響全身狀態者；②不能有效配合實驗研究或術后并發其他嚴重疾病影響病情評估者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：給予常規功能護理及治療。給予患者常規臨床治療(禁食水、胃腸減壓、營養支持、抗炎、補液、維持水電解質及酸堿動態平衡；功能護理：采用臨床常規護理，常規流程式功能護理，以解決患者臨床中的常見功能問題采取的護理措施。

1.3.2 試驗組：成立多學科醫療診療組及集束化專業護理小組，制定出診療及護理措施及相關表格，研究組醫護人員有機配合，達成共識，共同督導落實各項措施。具體包括：①根據患者個體特點制定多學科診療計劃，各科專人負責常規會診性診斷及治療，疑難時則專科內綜合會診后出具相關方案，必要時全院多學科會診。通過反饋，不斷調整多學科診療模式，發揮多學科綜合治療的優勢。②手術前由麻醉、手術室、病房三方護理及醫療小組綜合評估患者一般情況，術前及時干預糾正可能影響手術的相關因素，進入手術室則由麻醉師、護理人員、手術醫師確認患者手術方式及術中各項注意事項，由護理人員對患者進行術前心理輔導并主導手術各節點各項干預措施，術后3 d由手術室小組護理及麻醉人員探訪患者，及時干預麻醉后遺效應，同時病房護理小組術后第1天開始監測患者術后生命體征，每30分鐘測量生命體征(第3天后，改為每2小時測量生命體征)，每4小時測量中心靜脈壓，根據患者個體特點，制定補液計劃，保持出入量平衡。每2～4小時觀察腹部體征，傾聽患者主訴，有無腹痛腹脹等不適。③保持體位正確，麻醉清醒后即給于半臥位，床頭抬高30°～45°，并持續保持有效半臥位，利于引流及減輕傷口疼痛。麻醉清醒后即指導患者做足背伸運動，每個動作10 s，6～8次/h，預防下肢靜脈血栓形成。④促進消化液分泌，麻醉清醒后，給予患者咀嚼口香糖，2粒/次，3次/d。接受腹部手術的患者由于受麻醉、手術牽拉腸管和疼痛等刺激因素，術后會出現不同程度的胃腸功能減弱[6]。預防口腔感染同時促進胃腸功能恢復。⑤中醫治療：采用中醫耳穴療法，利用乙醇消毒劑進行消毒耳穴局部，分別貼于大腸穴、小腸穴、三焦穴、交感穴、內分泌穴、胃穴。每小時按壓，5～10 s/次，促進腸功能恢復，減輕患者心理焦慮。⑥康復鍛煉，術后第1天，固定好腹帶，由護士協助患者完成首次床上肢體活動，鼓勵患者下床活動并對患者耐受力進行測定，帶上計步器計算活動量，逐步協助患者過度，增加床上及床下活動時間，減少發生炎性腸梗阻。

1.4 觀察指標 觀察2組患者胃腸功能恢復及下床時間；比較2組患者軀體功能、軀體角色、肌體疼痛、總的健康狀況、活力、社會功能、情緒角色和心理健康8個維度進行生活質量(SF-36)評分；得分越高，表明生活質量越好。炎性指標：WBC、PCT的恢復速率；早期炎性腸梗阻的發生率。健康調查簡表(SF-36)評分情況對照。

2 結果

2.1 2組患者胃腸道功能恢復及下床活動時間比較 試驗組腸鳴音恢復時間、排氣和排便時間、下床活動時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者胃腸功能及下床活動時間比較

2.2 2組患者健康調查簡表(SF-36)評分情況比較 2組干預后SF-36各項評分明顯高于干預前，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組患者干預后SF-36各項評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者健康調查簡表(SF-36)評分情況比較 n=106,分,

2.3 2組患者治療前后WBC及PCT比較 試驗組WBC、PCT恢復速率明顯快于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后WBC及PCT比較

2.4 2組患者早期炎性腸梗阻發生情況比較 試驗組早期炎性腸梗阻的發生率為2.83%低于對照組的11.32%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者早期炎性腸梗阻發生情況比較 n=106，例(%)

3 討論

胃腸道手術作為腹部外科相對創傷較大的手術，應激較重，其對胃腸道功能的影響也最為直接，加之患者的恐懼心理，術后害怕切口疼痛以至于床上、床下活動時間延遲，創傷、神經、內環境、腸道菌群、心理等多因素綜合作用下，患者的胃腸功能恢復滯緩，其中早期炎性腸梗阻作為較為棘手的腹部術后并發癥便是最為典型的胃腸道功能障礙的典型代表，其發生就代表患者的術后恢復變得遲緩[2-6]。

術后炎性腸梗阻的發生雖受諸多因素的干擾，但其諸多形成機制經多年臨床研究已大致明晰，相對各種治療及預防措施也得以深入探究[7-11]。EPISBO一般腹痛、腹脹癥狀不如機械性及麻痹性腸梗阻那般劇烈，臨床以胃腸道功能障礙為主，可彌漫，可局限，這與手術部位及胃腸道受累的范圍有關，局部病變多見于切口附近，患者一般也無感染性發熱那般高熱，一般見不到胃腸型及蠕動波，腹部柔韌不均，病變部位較韌，腸鳴音弱，乃至消失，一般無無高調腸鳴音，服部CT可見腸壁局部或彌漫水腫增厚或粘連堆積，腸管均勻擴張，可有液氣平面及腹盆腔少量積液等現象。EPISBO早期消化液分泌量大，不僅加劇腸腔壓力，同時電解質紊亂都會影響腸道功能，生長抑素能明顯抑制消化液的分泌，EPISBO是腸管的一種炎性反應，早期激素的應用可明顯縮短患者的恢復時間，此外禁食水、持續胃腸減壓、腸外營養、維持水液及電解質平衡支持、洗胃、灌腸、針灸、中藥及微生物制劑等也不可或缺。待患者腹部體征明顯改善而腸道動力不足的患者可應用新斯的明足三里穴位封閉。待胃腸道功能基本恢復后應用促進胃腸道排空的藥物加速恢復[12,13]。

EPISBO是可以預防干預的，圍手術期的醫療及護理都影響其發生率，術中減少腸管的損傷和暴露時間很重[14-16]。術后腹腔沖洗(任何腹腔組織碎屑、血液都能刺激單核巨噬細胞系統產生細胞因子、炎性介質等進而導致粘連及炎癥)是目前最有效的預防EPISBO的措施。護理干預是近年來越來越被臨床重視，既往護理以功能護理為主，護理效果不佳，新的護理模式，能從各個角度、各個時間節點進行一線的護理干預與臨床觀察，成為目前從臨床到科研都不可或缺的一環[17-19]。多學科協作(MDT)能充分發揮各個學科優勢全面而綜合的干預患者的治療，單論臨床藥物治療或單論護理干預，其效果都不能盡如人意，將多者有機結合才能有好的預防和治療效果[20-22]。

綜上所述，將多學科、藥物、護理等有機結合，從各個環節，各個時間節點進行臨床干預，可促進患者各項指標的恢復，提高患者生存質量。