結直腸癌術后化療患者應對方式的影響因素分析

吳秀琴 杜麗華 李慧慧 陳曉麗

結直腸癌(colorectal cancer，CRC)包括結腸癌和直腸癌，患者多需接受手術治療。手術可破壞患者腸道結構，造成創傷和疼痛，引起患者術后不適[1]。為降低腫瘤復發風險，還需結合術后化療，需行穿刺置管，可進一步加重患者不適感受，且化療藥物可引起多種毒副作用，造成患者生存質量下降[2]。有研究指出，患者個體應對方式對改善生存質量有重要意義[3]。應對方式消極的患者，生存質量降低，疾病負擔加重，影響患者正常生活，并可影響術后化療的正常進行，增加腫瘤復發及轉移風險[4]。為提高術后化療患者生存質量，減輕疾病負擔，觀察患者應對方式水平，并分析影響因素，指導早期干預尤為必要。本研究探討CRC術后化療患者應對方式的影響因素，旨在指導臨床合理改善患者應對方式。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選擇我院2018年1月至2020年1月收治182例CRC患者作為研究對象，其中男104例，女78例；年齡51～67歲，平均年齡(53.25±5.13)歲；文化程度：初中及以下50例，中專或高中89例，大學及以上43例；發病情況：單發128例，多發54例；病程1～3年，平均(2.21±0.78)年；TNM分期(tumor node metastasis classification，TNM)[5]：Ⅱ期114例，Ⅲ期68例；分型：狹窄型34例，潰瘍型91例，息肉型57例。本研究經醫院倫理委員會批準實施，患者及家屬知情同意。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合結直腸癌診斷標準，并經手術病理結果確診[6]；②均為初次發病；③至少有1名親密照顧者；④具有一定溝通能力，可配合完成量表評估；⑤預計生存時間>3個月。

1.2.2 排除標準：①合并精神疾病患者；②合并認知障礙患者；③合并殘障患者；④合并淋巴管及血管損傷，不能實施化療患者；⑤合并其他原發惡性腫瘤的患者。

1.3 方法

1.3.1 收集資料:記錄患者資料：①年齡；②性別；③文化程度：分為初中及以下、中專或高中、大學及以上；④發病情況：分為單發和多發，通過手術評估；⑤病程；⑥TNM分期：分為Ⅱ期和Ⅲ期，通過病理學檢查評估；⑦分型：分為狹窄型、潰瘍型、息肉型，通過手術評估；⑧腸造口：分為合并與未合并，記錄患者手術治療方案，評估腸造口狀況；⑨家庭人均月收入：劃分為<3 000元/月和≥3 000元/月；⑩社會支持：采用社會支持評定量表(social support rating scale，SSRS)[7]評估患者社會支持，總分為0～40分，分值越高，提示患者社會支持越充足。

1.3.2 應對方式評估:患者均接受腹腔鏡根治術治療，于術后2周接受化療，化療所用藥物及療程基本相近。于化療2個療程結束時，采用醫學應對方式量表(medical coping modes questionnaire，MCMQ)中文版[8]評估患者應對方式，包括屈服(5條，第4、6、13、18、20條)、回避(7條，第3、7、8、9、11、14、17條)和面對(8條，第1、2、5、10、12、15、16、19條)三維度，每條為1～4分，其中第1、4、9、10、12、13、18、19條為反向計分，其余條目為正向計分。采用轉化分計算各維度評分。各維度轉化分=(實際得分-該維度最低分)/(該維度最高分-該維度最低分)×100。患者評分最高項，則為患者對應的應對方式。屈服及回避劃分為應對方式消極組，面對劃分為應對方式積極組。

2 結果

2.1 2組基線資料比較 182例CRC術后化療患者中，應對方式消極56例(30.77%)，應對方式積極126例(69.23%)；應對方式消極組文化程度小學及以下、Ⅲ期、合并腸造口、家庭人均月收入<3 000元/月占比高于應對方式積極組，社會支持評分低于應對方式積極組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組年齡、性別比、發病情況、病程及分型比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 CRC術后化療患者應對方式影響因素的單項回歸分析 將初步基線資料比較結果顯示差異有統計學意義的指標(包括文化程度、TNM分期、腸造口、家庭人均月收入、社會支持)納入作為自變量并給予變量說明，且將前述5個指標分別賦值。以CRC術后化療患者應對方式為因變量，應對方式消極賦值為“1”，應對方式積極賦值為“0”。經單因素分析結果顯示，文化程度低、TNM分期高、合并腸造口、家庭人均月收入低及社會支持低是應對方式消極的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2、3。

表3 CRC術后化療患者應對方式影響因素的單項回歸分析

2.3 CRC術后化療患者應對方式影響因素的多元回歸分析 將單因素分析得到的影響因素納入，并納入其他基線資料進行校正，經多因素分析結果顯示，文化程度、TNM分期、腸造口、家庭人均月收入及社會支持是應對方式消極的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表4。

表4 CRC術后化療患者應對方式影響因素的多元回歸分析

3 討論

應對方式可反饋患者在應激事件下表現出的認知和行為。應對方式評分高的患者，可采取積極行動應對應激事件，而應對方式評分低的患者，對應激事件往往會采取回避態度[9]。疾病與治療均屬于應激事件，患者應對方式不同，可引起患者對疾病與治療的積極或消極反應，而不同反應可進一步影響患者治療效果及預后[10]。目前腫瘤患者應對方式對患者治療效果及生存質量的影響已引起臨床重視，但有關CRC術后化療患者的應對方式及影響因素筆者所見尚無較多研究報道，仍待進一步探討。

伍文等[11]研究指出，CRC患者應對方式主要有屈服、回避，均為相對消極的消極應對方式，對患者進行針對性的引導尤為必要。本研究結果顯示，182例CRC術后化療患者中，應對方式消極56例，占比高達30.77%，提示CRC術后化療患者中，有較高比例患者存在應對方式消極，已引起臨床重視。初步經基線資料比較后，經單因素及多因素分析結果顯示，文化程度低、TNM分期高、合并腸造口、家庭人均月收入低及社會支持低均是應對方式消極的影響因素，若針對上述因素進行針對性的干預，可能對促進患者采用積極的應對方式有積極意義。

對各項影響CRC術后化療患者應對方式的危險因素進行分析。

文化程度低：文化程度低的患者，由于對惡性腫瘤及治療缺乏認知，往往難以理性的面對術后化療，也不會自覺進行心理調試，對身體不適抱有順其自然、回避態度，長此以往，心理痛苦較重，可形成持久性負性壓力源，造成患者應對方式消極[12]。對此建議，對文化程度低的CRC患者，應加強宣教，幫助患者了解化療治的意義，指導患者通過健康飲食、運動、與病友交流等方式，減輕自身不適感受。

TNM分期高：TNM分期高的患者，腫瘤復發及轉移風險越高，患者易出現恐懼、不安、痛苦情緒，心理負擔較重，難以積極調節自身情感反應，造成應對方式消極[13]。建議對于TNM分期高的CRC患者，應積極實施心理治療，以控制患者負性情緒進展，繼而改善患者應對方式。

合并腸造口：腸造口可引起排便方式改變，引起患者不適，并有病恥感產生，表現為自我輕視、羞恥、自卑等負性情緒[14]。此外，腸造口需接受護理，運用造口袋、保護產品等，可加重患者經濟負擔，增加負性情緒，繼而是患者以消極的應對方式面對疾病[15]。不僅如此，合并腸造口的患者在接受化療時，還需忍受穿刺置管的痛苦及化療藥物造成的嘔吐、胸悶、腹痛等不良反應，造成患者治療態度消極，難以積極調解軀體及情感反應，應對方式評分較低[16]。因此對合并腸造口的患者，可加強宣教，增加患者對腸造口、化療藥物毒副作用的認知，以改善患者治療態度，促使患者應對方式改善。

家庭人均月收入低：家庭人均月收入可反饋患者家庭經濟狀況，患者家庭經濟狀況較差，而化療治療往往需要多個療程，造成患者家庭經濟負擔較重，患者因擔憂家庭經濟狀況，而產生愧疚、焦慮、抑郁等負性情緒，多種負性情緒可造成患者嚴重心理負擔，導致患者認知及行為均處于消極狀態，表現為應對方式消極[17]。針對此情況，臨床可指導家屬與患者溝通，、使患者積極面對治療，并指導心理咨詢師傾聽患者訴說，幫助患者減輕負性情緒。

社會支持低：癌癥患者不能工作及正常社交，無法獲取來自朋友及同事的社會支持，造成社會支持獲取途徑有限[18-20]。而化療患者需臥床接受化療藥物輸注，生活自理能力較差，對家屬、醫護人員的依賴性較強，社會支持需求高、利用度差，若未能從家屬及醫護人員處獲取充足社會支持，則可導致患者治療信心降低，治療配合度差，影響應對方式[21,22]。對此建議，臨床可通過對護理人員進行專業培訓，指導護理人員對患者實施人文關懷護理，并鼓勵患者朋友及同事到院看望患者，指導家屬鼓勵患者，幫助患者樹立康復信心，進而積極應對治療。但因本研究未能分析患者自我效能、焦慮及抑郁評分等指標與應對方式的關系，結論尚有局限，還應在未來增加上述指標探討，進一步完善CRC術后化療患者應對方式干預措施。

綜上所述，CRC術后化療患者應對方式消極受文化程度低、TNM分期高、合并腸造口、家庭人均月收入低、社會支持低等因素影響，臨床可針對上述因素，制定針對性預防措施，以改善患者應對方式。