老年骨折患者術前疼痛敏感度與氫嗎啡酮用藥劑量的相關性分析

河南省南陽市骨科醫院（473000）賈森 李冰 魏海河

骨折手術是常見的外科手術，導致骨折的因素比較多，患者多表現為腫脹、疼痛和活動不便等，當前多應用手術治療，不僅骨折端能夠有效愈合，而且能夠改善患者的生活質量。而對于老年群體來說，因為患者自身身體功能出現衰退，再加上慢性疾病、骨質疏松等現象，所以鎖骨骨折的發生率比較高[1]。由于老年患者常伴有高血壓、冠心病和糖尿病等慢性疾病情況，所以對麻醉藥物和麻醉的要求比較高。而且老年人的生理特點比較特殊，腦功能生理性退化，包括腦重量、腦容積及神經元體積數減少，所有一系列改變加之麻醉手術的刺激易導致腦代謝及腦血管疾病的發生，在手術過程中應激反應更加強烈，延緩患者的術后康復情況，為患者及其家屬帶來了巨大負擔，因此對于老年骨折患者需要術后應用更好的鎮痛方法來進行術后鎮痛，從而緩解患者的疼痛感，減輕心率、血壓和去甲腎上腺素出現的劇烈變化[2-3]。由于人類的敏感度存在個體差異，所謂“痛閾”是指引起疼痛的最低刺激量，那么疼痛敏感度的變化可能會與鎮痛效果情況存在一定關系[4]。本文選取我院2019年6月-2020年8月共收治的64例老年骨折患者作為研究對象，探討老年骨折患者術前疼痛敏感度與氫嗎啡酮用藥劑量的相關性，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年6月-2020年8月共收治的64例老年骨折患者作為研究對象，將患者隨機分為觀察組與對照組，每組32例。納入標準：所有患者均簽署知情同意書；患者年齡≥60歲；所有患者通過檢查均出現不同程度骨折現象；符合手術治療指征；術前血紅蛋白（Hb）男性＜120g/L、女性＜110g/L，（貧血分度：90g/L-正常下限屬輕度，60-90g/L為中度，30-60g/L為重度；＜30g/L為極重度本研究排除）[5]；無精神類疾病患者。排除標準：對本研究所用藥物過敏者；長期酗酒者；嚴重腦代謝疾病、腦血管疾病和癡呆病史者；嚴重聽力、視力障礙者；嚴重腎、肝、肺、心臟功能障礙者；急性失血性貧血者。兩組患者具體資料對比無顯著差異（P＞0.05），具有可比性，如表1所示。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 方法 患者進入手術室后常規監測基本生命體征，包括心電、無創血壓和指脈氧飽和度，開放靜脈通路，連接有創動脈傳感器套件和Flotrac監測傳感器，監測有創動脈血壓和相關容量負荷指標。所有患者麻醉前30分鐘肌肉注射0.1g魯米那鈉和0.5mg阿托品，待患者入室后為患者開放靜脈通道，準備就緒后開始麻醉。所有患者靜脈注射瑞芬太尼（1μg/kg，丙泊酚4mg/kg，注射速度為40mg/min）。待患者呼吸平穩、入睡且睫毛反射消失之后，進行手術。給予患者丙泊酚靜脈泵注維持麻醉效果，并且進行1-2mg的維庫溴銨注射來維持患者的肌肉松弛。對照組患者手術結束前15分鐘給予氫嗎啡酮10μg/kg，觀察組患者在手術結束前15分鐘給予氫嗎啡酮25μg/kg。并在兩組患者術后鎮痛泵中分別加入3mg和5mg氫嗎啡酮，鎮痛時間為48h，待患者蘇醒后開啟。

1.3 觀察指標 對兩組患者分別在手術前、手術后6h和手術后12h應用通EP601C型痛閾測定儀，在患者內側三陰交或小腿部位，避開患處，應用酒精棉球擦凈后取5×10cm鍍銀鎳片作為無關電極，并在下方處墊上含有氯化鉀飽和溶液的紗布，將其裹扎在待測小腿內側，并在有效電極孔內注射氯化鉀導電液，防止在三陰交部位。隨后將儀器打開之后進行測試，當患者感受微痛的時候，顯示的電流強度就是痛閾，隨后將刺激逐漸增強，待患者表示受不了的時候，所顯示的電流強度為耐痛閾[6]。

記錄兩組患者手術前、手術后6h和術后12h的VAS評分，AS評分采用視覺模擬量表(VAS)評價疼痛程度：使用0-10共11個數字表示患者的疼痛程度，其中0代表無痛，10代表最痛，指導患者從11個數字中選取1個數字，以表示自身的疼痛程度[7]。

記錄兩組患者手術前、手術中和手術后6h的甲腎上腺素（NA）、血壓（MAP）和心率（HR）水平。

1.4 統計學方法 本研究用SPSS23.0進行數據分析，計數資料以例數/百分比（n/%）表示，進行χ2檢驗；計量資料以符合正態分布則用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間疼痛敏感度對比分析 兩組患者手術前耐痛閾和痛閾對比無顯著差異（P＞0.05），兩組患者手術后6h和手術后12h的耐痛閾和痛閾明顯高于手術前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），如表2所示。

表2 兩組患者不同時間疼痛敏感度對比分析（±s）

表2 兩組患者不同時間疼痛敏感度對比分析（±s）

痛閾（mA）手術前 手術后6h 手術后12h 手術前 手術后6h 手術后12h觀察組 32 3.92±0.93 7.42±2.42 5.44±1.02 1.74±0.45 5.21±1.34 3.42±1.23對照組 32 3.85±1.02 5.21±1.52 4.06±0.87 1.68±0.62 4.13±0.67 2.24±0.95 t-0.287 4.375 5.823 0.443 4.078 4.295 P-0.775 ＜0.001 ＜0.001 0.659 ＜0.001 ＜0.001組別 例數 耐痛閾（mA）

2.2 兩組患者不同時間疼痛VAS評分對比分析 兩組患者手術前VAS評分對比無明顯差異（P＞0.05），術后6h VAS評分降低，術后12h VAS評分升高，且觀察組患者在術后6h和術后12h的VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05），如表3所示。

表3 兩組患者不同時間疼痛VAS評分對比分析（±s）

表3 兩組患者不同時間疼痛VAS評分對比分析（±s）

VAS評分(分)手術前 術后6h 術后12h對照組 32 4.68±1.21 2.67±0.26 3.13±0.25觀察組 32 4.37±1.02 2.31±0.34 2.95±0.14 t-1.108 4.758 3.554 P-0.272 ＜0.001 ＜0.001分組 例數

2.3 兩組患者不同時間血漿去甲腎上腺素、血壓和心率變化對比分析 兩組患者手術前甲腎上腺素（NA）、血壓（MAP）和心率（HR）對比無顯著差異（P＞0.05），手術中NA、MAP和HR明顯上升，但組間對比無顯著差異（P＞0.05），到了手術后6h兩組患者的NA、MAP和HR比手術中相比有所降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），如表4所示。

表4 兩組患者不同時間血漿去甲腎上腺素、血壓和心率變化對比分析（±s）

表4 兩組患者不同時間血漿去甲腎上腺素、血壓和心率變化對比分析（±s）

分組 例數 NA（ng/L） MAP（mmHg） HR（次/min）手術前 手術中 手術6h后 手術前 手術中 手術6h后 手術前 手術中 手術6h后觀察組 32 406.91±32.32 462.62±37.44 412.83±25.54 94.53±13.21 108.59±19.52 82.53±10.54 83.16±6.35 97.93±8.78 81.13±8.54對照組 32 408.92±33.36 466.63±38.68 443.82±21.52 91.58±12.15 110.62±19.78 91.53±12.54 81.19±6.26 96.84±6.67 87.93±8.54 t - 0.245 0.421 5.249 0.930 0.413 3.108 1.250 0.559 3.185 P - 0.807 0.675 ＜0.001 0.356 0.681 0.003 0.216 0.578 0.002

2.4 疼痛敏感度與氫嗎啡酮用藥劑量的相關性分析 Spearman相關分析結果顯示：手術前耐痛閾、痛閾與氫嗎啡酮用藥劑量無明顯相關性（P＞0.05），手術后6h和手術后12h的耐痛閾、痛閾與氫嗎啡酮用量呈正相關（P＜0.05），如表5所示。

表5 疼痛敏感度與氫嗎啡酮用藥劑量的相關性分析

3 討論

疼痛通常是由組織損傷傷害性刺激所引起的，并包含傷害性刺激導致機體產生的痛覺和機體對于傷害性刺激所產生的痛反應。一般疼痛是由神經末梢受到刺激性傷害后，沿著傳入神經迅速的傳送到脊髓，并通過脊髓的丘腦束與脊髓網裝束上行到丘腦，向大腦皮層投射，導致的疼痛現象。而且大量研究發現不同的個體對于疼痛敏感度存在著不同差異[8-9]。因此可以認為選擇疼痛敏感度類似的人群作為研究對象，能夠以疼痛敏感度來判斷麻醉用藥的鎮痛效果具有重要意義。相關研究顯示[10]，氫嗎啡酮對于骨折患者術后鎮痛效果良好，但是在氫嗎啡酮劑量的選擇上目前仍無統一定論。氫嗎啡酮屬于半合成阿片類藥物，與嗎啡相比親和力更高，而且鎮痛效果更好，所以應用更加安全，符合骨折老年患者的麻醉要求。因此本文針對于10μg/kg和25μg/kg氫嗎啡酮對老年骨折患者術后鎮痛的不同應用劑量展開討論。

本研究結果表明，兩組患者手術前耐痛閾和痛閾對比無顯著差異（P＞0.05），兩組患者手術后6h和手術后12h的耐痛閾和痛閾明顯高于手術前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），由此證明，25μg/kg氫嗎啡酮應用后患者的耐痛閾和痛閾明顯增高，疼痛敏感度指標主要包括痛閾和耐痛閾。痛閾是不痛和痛的轉換點，指引起疼痛的最低刺激量；耐痛閾是患者對疼痛的最大忍受程度。因此可以看出25μg/kg氫嗎啡酮的術后鎮痛效果可能優于10μg/kg的使用劑量；兩組患者手術前VAS評分對比無明顯差異（P＞0.05），術后6hVAS評分降低，術后12hVAS評分升高，且觀察組患者在術后6h和術后12h的VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05），這也代表了25μg/kg氫嗎啡酮對患者術后鎮痛效果更好。相關研究者對患者采用25μg/kg和50μg/kg氫嗎啡酮進行陣痛處理，發現雖然應用50μg/kg氫嗎啡酮的患者鎮痛效果好，但是不良反應較多[11]。因此對于老年患者更適合應用25μg/kg氫嗎啡酮，與本研究結果相符；兩組患者手術前甲腎上腺素（NA）、血壓（MAP）和心率（HR）對比無顯著差異（P＞0.05），手術中NA、MAP和HR明顯上升，但組間對比無顯著差異（P＞0.05），到了手術后6h兩組患者的NA、MAP和HR與手術中相比有所降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），相關研究顯示[12]，當前對于麻醉深度監測主要包含應激反應、心率和血壓的監測等。而心率、血壓會受到失血和手術的影響，但是對于術后鎮痛方面，是從意識消失到恢復的過程，雖然NA、MAP和HR會產生一定變化，但是變化并不十分明顯，有研究顯示[13]，手術治療患者NA、MAP和HR指標一般會在術后12h恢復穩定，與本研究類似，但是本研究可能在時間點的選擇上有一定局限性，還需后續更深入的研究；Spearman相關分析結果顯示：手術前耐痛閾、痛閾與氫嗎啡酮用藥劑量無明顯相關性（P＞0.05），手術后6h和手術后12h的耐痛閾、痛閾與氫嗎啡酮用量呈正相關（P＜0.05），疼痛屬于一種復雜的心理感覺，患者術后疼痛會對術后恢復產生嚴重影響，相關研究顯示[14]，疼痛敏感度和患者的焦慮評分呈正相關狀態，因此疼痛敏感度會受到周邊環境和患者心理的影響。但是本研究主要針對于骨折的老年患者，因此術前疼痛敏感度并沒有明顯區別，但是隨著氫嗎啡酮的應用術后患者疼痛敏感度出現顯著差異，因此可以認定，應用痛閾和耐痛閾的測試能夠預測患者的鎮痛效果。

綜上所述，在手術結束前15分鐘給予氫嗎啡酮25μg/kg，患者術后疼痛感更低，耐痛閾和痛閾升高，并能夠穩定患者甲腎上腺素、血壓和心率情況，而且發現耐痛閾、痛閾與氫嗎啡酮的用藥劑量呈正相關，也可應用耐痛閾、痛閾水平來判斷患者的麻醉鎮痛，值得臨床應用推廣。