中西醫(yī)結(jié)合診治兒童眼弓蛔蟲(chóng)病1 例

石慧君，王浩，王莉菲，宋麗娟，常永業(yè)，楊潔，張銘連

弓蛔蟲(chóng)感染是兒童葡萄膜炎的常見(jiàn)病因，患者多有犬、貓接觸史。眼弓蛔蟲(chóng)病多為單眼發(fā)病，可能是單個(gè)蛔蚴移行至眼內(nèi)而引起。本病臨床表現(xiàn)各異，輕者無(wú)癥狀，重者失明。眼弓蛔蟲(chóng)病根據(jù)臨床表現(xiàn)主要分為4 型：周邊肉芽腫型、后極部肉芽腫型、慢性眼內(nèi)炎型、混合型。而慢性眼內(nèi)炎型臨床不容易確診，易導(dǎo)致延誤治療。筆者臨床診治1 例兒童眼弓蛔蟲(chóng)病，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

周某，男，6 歲。因“左眼瞳孔區(qū)發(fā)白3 d”于2016年12 月19 日入院。眼科檢查：右眼視力1.0，左眼視力 手動(dòng)/10 cm。右眼眼前節(jié)及眼底（-）；左眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜鼻側(cè)及顳側(cè)周邊部上皮層下灰色帶狀混濁，KP（-），前房深淺正常，房閃（-），虹膜紋理清，色澤正常，瞳孔圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，晶狀體混濁（C5），眼底窺不入。眼壓：左眼9.5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。角膜映光：正位。眼科超聲生物顯微鏡檢查：左眼前房深度1.30 mm。患兒系足月順產(chǎn)第2 胎，無(wú)吸氧史，父母體健。西醫(yī)診斷：左眼先天性白內(nèi)障、左眼帶狀角膜變性。全身麻醉下行左眼白內(nèi)障吸出+前部玻璃體切除+人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后左眼視力0.6，好轉(zhuǎn)后出院。

二次入院（2017 年3 月22 日）。因“左眼突然視物模糊2 d”入院。右眼視力1.0，左眼視力指數(shù)/30 cm；眼壓：左眼19 mm Hg。右眼前后節(jié)未見(jiàn)異常；左眼球結(jié)膜輕度充血，鼻側(cè)及顳側(cè)角膜呈灰白色條狀及點(diǎn)狀混濁，塵狀KP（+），前房浮游物（++），房閃（++），瞳孔圓，直徑約4 mm，直接對(duì)光反射消失，人工晶狀體位正（圖1A），玻璃體大量灰白色膜樣混濁，眼底不能窺及。B 超：左眼玻璃體混濁機(jī)化膜。血常規(guī)、血沉、抗鏈球菌溶血素“O”、C 反應(yīng)蛋白、胸部CT 等均未見(jiàn)異常。中醫(yī)四診：面紅，左側(cè)頭微痛，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：左眼全葡萄膜炎、左眼角膜變性、左眼人工晶狀體眼；中醫(yī)診斷：左眼瞳神干缺（肝經(jīng)風(fēng)熱證）。予醋酸潑尼松龍滴眼液、普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏、復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)左眼；甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg 靜點(diǎn)及補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣；清熱明目顆粒（河北省眼科醫(yī)院自制）5 g，每日3 次口服。治療13 d 后，眼底視盤色澤正常，邊界清楚，視網(wǎng)膜血管走形大致正常（圖1B）；熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）示：左眼屈光間質(zhì)不清，隱約見(jiàn)視網(wǎng)膜靜脈略擴(kuò)張，毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏（周邊較明顯），下方網(wǎng)膜窺視不清（圖1C），造影晚期視盤強(qiáng)熒光染色。治療19 d，左眼視力0.6，矯正不提高。眼部炎癥得到控制，出院。

圖1 周某二次入院（2017 年3 月22 日）左眼眼前節(jié)、眼底及FFA 圖。1A 入院治療前眼前節(jié)圖像，球結(jié)膜輕度充血，鼻側(cè)及顳側(cè)角膜灰白色條狀及點(diǎn)狀混濁，塵狀KP（+），前房浮游物（++），房閃（++），人工晶狀體位正；1B 治療后13 d 眼底彩照，視盤色澤正常，邊界清楚，視網(wǎng)膜血管走形大致正常；1C 治療13 d 后FFA 圖像，屈光間質(zhì)不清，視網(wǎng)膜靜脈略擴(kuò)張，毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏（周邊較明顯），下方視網(wǎng)膜窺不清

之后于2017 年11 月25 日及2018 年10 月1 日，兩次入院治療。西醫(yī)診斷：左眼全葡萄膜炎（復(fù)發(fā)）、左眼繼發(fā)性青光眼；中醫(yī)診斷：左眼瞳神干缺、左眼青風(fēng)內(nèi)障（肝經(jīng)風(fēng)熱證）。2017 年11 月25 日左眼FFA示：屈光間質(zhì)不清，隱約可見(jiàn)部分視網(wǎng)膜靜脈充盈，周邊毛細(xì)血管輕微滲漏，后期視盤呈強(qiáng)熒光（圖2A、2B、2C）。吲哚青綠血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）未見(jiàn)明顯異常熒光（圖2D）。2 次均給予糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、散瞳、降眼壓滴眼液點(diǎn)眼，糖皮質(zhì)激素靜點(diǎn)，清熱明目顆粒口服治療。出院視力左眼0.5，孔鏡0.8。眼壓正常，眼部炎癥得到控制。

圖2 周某三次入院（2017 年11 月25 日）治療前左眼FFA、ICGA 圖像。2A FFA 5min 時(shí)，隱約可見(jiàn)視盤強(qiáng)熒光染色；2B FFA 15min 時(shí)，隱約可見(jiàn)視盤強(qiáng)熒光染色；2C FFA 16 min 19 s 時(shí)，隱約可見(jiàn)視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，周邊毛細(xì)血管輕微滲漏；2D ICGA 5 min 時(shí)，未見(jiàn)明顯異常熒光

五次入院（2018 年12 月14 日）。左眼突然視物模糊5 d。左眼視力0.1，眼壓27 mm Hg。左眼結(jié)膜無(wú)充血，鼻側(cè)及顳側(cè)角膜呈灰白色條狀及點(diǎn)狀混濁，羊脂狀KP（+），前房浮游物（+），房閃（+），瞳孔圓，直徑約6 mm，藥物性散大，人工晶狀體位正，玻璃體混濁，眼底窺不清（圖3A）。B 超：玻璃體混濁機(jī)化膜（圖3B）。行左眼房水和血清弓蛔蟲(chóng)抗體檢測(cè)：眼內(nèi)液弓蛔蟲(chóng)IgG 26.62 U/L，眼內(nèi)液總IgG 1414.05 ng/ml，血清弓蛔蟲(chóng)IgG 24.07 U/L，血清總IgG 34425.0 ng/ml。Goldmann-Witmer 系數(shù)26.92。舌暗紅，苔薄白，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：左眼弓蛔蟲(chóng)病；中醫(yī)診斷：左眼瞳神干缺（肝經(jīng)風(fēng)熱證）。全麻下行左眼玻璃體切除+硅油填充術(shù)，術(shù)后左眼視力0.15，視盤色淡紅，邊界清，視網(wǎng)膜在位（圖3C）。

圖3 周某五次入院（2018 年12 月14 日）左眼眼底彩照及B 超圖像。3A 治療前眼底彩照，模糊可見(jiàn)視盤輪廓；3B B 超，治療前玻璃體混濁機(jī)化膜；3C 治療后眼底彩照，玻璃體腔硅油填充，視盤色淡紅，邊界清，視網(wǎng)膜在位

2 討論

眼弓蛔蟲(chóng)病是由犬弓蛔蟲(chóng)或貓弓蛔蟲(chóng)感染引起，弓蛔蟲(chóng)的幼蟲(chóng)通過(guò)血液循環(huán)侵襲眼部，在眼局部引起免疫應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致葡萄膜炎和（或）視網(wǎng)膜炎的發(fā)生。兒童葡萄膜炎占所有葡萄膜炎的5%～10%[1]，根據(jù)病因可分為非感染性和感染性兩大類。兒童的非感染性葡萄膜炎占大多數(shù)，發(fā)病時(shí)往往伴隨其他免疫性疾病，其中幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎相關(guān)葡萄膜炎是兒童非感染性葡萄膜炎中最常見(jiàn)的類型，兒童的結(jié)節(jié)病、川崎病、間質(zhì)性腎炎等疾病也可伴發(fā)葡萄膜炎，Vogt-小柳-原田綜合征、白塞綜合征等成人常見(jiàn)的葡萄膜炎偶爾也可見(jiàn)于兒童。兒童感染性葡萄膜炎占總數(shù)的11%～13%，常見(jiàn)的病原體包括病毒、弓形蟲(chóng)、弓蛔蟲(chóng)等[2]。

弓蛔蟲(chóng)感染導(dǎo)致的葡萄膜炎在葡萄膜炎患者中約占1%，但在兒童葡萄膜炎中占比可達(dá)1.0%～9.4%，是兒童后葡萄膜炎的三大原因之一，該病主要見(jiàn)于4～8 歲的兒童，80%的患者年齡在16 歲以下[3]。其診斷主要依據(jù)貓或犬接觸史、眼科相關(guān)檢查、血清學(xué)檢查以及眼內(nèi)液弓蛔蟲(chóng)抗體檢測(cè)。患者就診時(shí)常常以眼紅、視力下降或眼前黑影為主訴，眼科檢查可見(jiàn)房閃、前房?jī)?nèi)浮游物、角膜后沉著物、虹膜后粘連、玻璃體混濁等非特異性表現(xiàn)，眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜下或視網(wǎng)膜呈黃色、白色或灰白色隆起，玻璃體、視網(wǎng)膜滲出性纖維條索，視網(wǎng)膜皺褶，視網(wǎng)膜前膜，牽拉性視網(wǎng)膜脫離等。本例患兒因白瞳癥就診，表現(xiàn)為單眼復(fù)發(fā)性的葡萄膜炎，眼前節(jié)和后節(jié)同時(shí)受累，眼科的裂隙燈、眼底檢查并未見(jiàn)特征性的改變，糖皮質(zhì)激素治療可暫時(shí)性緩解眼部炎癥反應(yīng)，疾病最終的診斷主要依賴眼內(nèi)液弓蛔蟲(chóng)抗體的檢測(cè)及Goldmann-Witmer系數(shù)的計(jì)算。眼內(nèi)液弓蛔蟲(chóng)抗體檢測(cè)及Goldmann-Witmer 系數(shù)計(jì)算是明確眼弓蛔蟲(chóng)病診斷最關(guān)鍵的檢查[4]，Goldmann-Witmer 系數(shù)檢測(cè)陽(yáng)性率可接近80%[5]。陶勇[6]報(bào)道有34.72%的患者僅表現(xiàn)為眼內(nèi)液弓蛔蟲(chóng)抗體陽(yáng)性，而血清弓蛔蟲(chóng)抗體陰性，這更加提示眼內(nèi)液弓蛔蟲(chóng)抗體檢測(cè)對(duì)該病診斷的重要性，也是眼弓蛔蟲(chóng)病與其他病因所致葡萄膜炎的重要鑒別點(diǎn)。

眼弓蛔蟲(chóng)病的藥物治療目前主要是糖皮質(zhì)激素和抗蠕蟲(chóng)藥。在本病例中發(fā)現(xiàn)，使用糖皮質(zhì)激素后眼部炎癥反應(yīng)消退。抗蠕蟲(chóng)藥的應(yīng)用適用于活動(dòng)性弓蛔蟲(chóng)感染的患者，嚴(yán)重的玻璃體混濁或玻璃體視網(wǎng)膜牽拉則是玻璃體切割手術(shù)的指征，玻璃體切除手術(shù)，有利于眼內(nèi)炎癥的消退[7-8]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病為蟲(chóng)居血液形成瘟毒濕濁而致病，一則擾亂氣血，血熱妄行；二則蟲(chóng)體久居血液，致氣血瘀滯。治療上以清熱涼血解毒為原則，中藥的使用可以提高療效，減輕激素副作用。

綜上所述，弓蛔蟲(chóng)感染是兒童葡萄膜炎的重要病因，眼弓蛔蟲(chóng)病在臨床上缺乏特征性改變，眼內(nèi)液檢測(cè)是眼弓蛔蟲(chóng)病診斷的關(guān)鍵手段，明確診斷后的針對(duì)性治療可促使炎癥消退，消除炎癥復(fù)發(fā)。