中西醫(yī)結(jié)合治療視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞1 例

張琪，劉勇

視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞（retinal artery occlusion，RAO）起病急驟，以無痛性視力驟降或視野缺損為臨床表現(xiàn)。本病多見于老年人，常伴有高血壓病、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等高危發(fā)病因素[1]。視網(wǎng)膜對(duì)缺血非常敏感，栓子阻塞動(dòng)脈后視網(wǎng)膜會(huì)因缺血缺氧而出現(xiàn)水腫、凋亡，視力嚴(yán)重下降甚至致盲[2]。發(fā)病需及時(shí)診治，一旦錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)會(huì)導(dǎo)致整體預(yù)后較差。未能及時(shí)診治的患者也應(yīng)積極治療，以最大限度的恢復(fù)血液灌注，提高視力。現(xiàn)報(bào)道通過中西醫(yī)藥物聯(lián)合臍針治療視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞1 例。

1 臨床資料

李某，男，48 歲。因“右眼突然視物模糊7 d”于2019 年8 月27 日收入院。患者7 d 前因情緒波動(dòng)突然出現(xiàn)右眼視物模糊，發(fā)病1 d 后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“右眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞”，予硝酸甘油、血塞通注射液治療，未見好轉(zhuǎn)，遂來山東省中醫(yī)院就診。現(xiàn)右眼視物模糊，伴下方固定黑影遮擋，無眼脹眼痛。眼科檢查：右眼視力0.05，矯正不提高；左眼視力1.0。眼壓：右眼12.7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼14 mm Hg。右眼角膜清，房水清，瞳孔圓，直接對(duì)光反射稍遲鈍，晶狀體透明，玻璃體透明，眼底視盤邊界不清，色稍淡，視盤周圍可見小片出血，動(dòng)脈細(xì)窄，A∶V≈1∶3，上半部視網(wǎng)膜及盤斑束網(wǎng)膜呈灰白色水腫，黃斑區(qū)可見櫻桃紅斑，中心凹光反射（-）；左眼眼前節(jié)（-），眼底動(dòng)脈變細(xì)，余大致正常。右眼眼底照相示：后極部上半部視網(wǎng)膜及盤斑束網(wǎng)膜呈灰白色水腫，黃斑區(qū)櫻桃紅斑（圖1A）。視野示：右眼下方視野缺損（圖1B）。右眼加權(quán)視野指數(shù)（visual field index，VFI）：43%，平 均 缺 損（mean deviation，MD）：-17.83 dB，模式標(biāo)準(zhǔn)差（pattern standard deviation，PSD）：16.08 dB。熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）示：早期右眼顳上支動(dòng)脈主干近段及鼻上支動(dòng)脈無熒光充盈，顳上支遠(yuǎn)端可見階段樣熒光（圖1C）。血栓彈力圖：凝血因子功能偏高。中醫(yī)四診：納可，眠差，二便調(diào)，舌質(zhì)暗淡，舌胖大，苔薄白，脈弦澀。既往高血壓病病史3 年。西醫(yī)診斷：右眼視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞（顳上支及鼻上支）；中醫(yī)診斷：右眼絡(luò)阻暴盲（氣虛血瘀證）。治療予葛根素注射液0.4 g 靜脈滴注，每日1 次；吡拉西坦氯化鈉注射液100 ml 靜脈滴注，每日1 次；馬來酸噻嗎洛爾滴眼液點(diǎn)右眼，每日2 次。中醫(yī)治療以益氣活血，通絡(luò)明目為原則，予中藥及臍針治療，中藥處方如下：黃芪80 g、桂枝12 g、葛根60 g、升麻15 g、茯苓15 g、焦白術(shù)30 g、川芎30 g、酒當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、水蛭12 g、土鱉蟲15 g、獨(dú)活30 g、白芷12 g、石菖蒲9 g、炙甘草12 g，日1 劑，水煎服，早晚溫服。臍針選取震位、離位、兌位、坎位，每日1 次，留針30 min。

圖1 患者李某治療前右眼影像學(xué)資料。1A 眼底彩照?qǐng)D，見視盤周圍小片出血，上半部視網(wǎng)膜及盤斑束網(wǎng)膜呈灰白色水腫，黃斑區(qū)櫻桃紅斑；1B 視野，見下方視野缺損；1C FFA（38 s），見顳上支動(dòng)脈主干近段及鼻上支動(dòng)脈無熒光充盈，顳上支遠(yuǎn)端可見階段樣熒光

二診（2019 年9 月2 日）：患者自覺右眼視力提高，視力提高至0.1。眼底視盤周圍出血吸收，視網(wǎng)膜灰白色水腫面積較前減小，黃斑區(qū)顏色變暗（圖2A）。

三診（2019 年9 月23 日）：右眼視力0.2，左眼視力1.0，右眼視網(wǎng)膜顏色較前紅潤，黃斑區(qū)呈暗紅色，中心凹光反射（-）。復(fù)查視野（圖2B）示：右眼下方視野缺損明顯減少。右眼VFI：59%，MD：-14.30 dB，PSD：14.23 dB。

圖2 患者李某治療后右眼影像學(xué)資料。2A 二診眼底彩照?qǐng)D，見視盤周圍出血吸收，視網(wǎng)膜灰白色水腫面積減小；2B 三診視野圖，見下方視野缺損減少

2 討論

RAO 臨床表現(xiàn)為視力無痛性驟然下降甚至完全喪失，是眼科急性致盲性疾病之一。其發(fā)病多與栓子脫落、動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈壁改變有關(guān)。Navid 等[3]認(rèn)為，最常見的栓子類型是膽固醇、血小板纖維蛋白和鈣化栓子。這些因素導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織急性缺血缺氧，在很短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生變性壞死而使視功能永久性喪失，因此應(yīng)盡早搶救（發(fā)病6 h 內(nèi)），以挽回部分視力[4]。西醫(yī)對(duì)本病的治療原則為6 h 以內(nèi)可考慮溶栓，超過6 h 可選擇自由基清除劑、神經(jīng)保護(hù)劑、改善微循環(huán)藥物、降低眼壓、高壓氧氣吸入、激光以及手術(shù)治療等。Schrag 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，溶栓在癥狀發(fā)作后4.5 h 或更早是有益的，但李逸豐等[6]認(rèn)為，溶栓治療有引起腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“暴盲病”范疇。《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》[7]曰：“乃痞塞關(guān)格之病，病于陽傷者，緣忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥膩，及久患熱病痰火人得之，則煩躁秘渴。病于陰傷者，多色欲悲傷，思竭哭泣太頻之故。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多因情志不暢、飲食偏嗜、年老陰虧或心氣虧虛導(dǎo)致氣血郁結(jié)，眼內(nèi)脈絡(luò)閉塞而致供應(yīng)眼的氣血驟斷，目竅失養(yǎng)，其本質(zhì)在于氣血失和[8]。

治療上除控制血壓外，同時(shí)要配合改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、降眼壓的藥物。馬來酸噻嗎洛爾滴眼液可降低眼壓，同時(shí)能阻滯鈣離子通道以減少細(xì)胞外鈣離子過多地流入細(xì)胞內(nèi)，從而發(fā)揮擴(kuò)張血管、增加視網(wǎng)膜灌注的作用，最終抑制因視網(wǎng)膜缺血造成的視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡[9]。中醫(yī)治療重點(diǎn)應(yīng)在于調(diào)理氣血，中藥處方原則為益氣活血，通絡(luò)明目。方中重用黃芪益氣養(yǎng)血，氣行則血行，活血祛瘀同時(shí)又可顧護(hù)正氣，使祛邪而不傷正；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，專入血分，酒善通利血脈，可“行藥勢(shì)”，酒炙當(dāng)歸補(bǔ)血活血通絡(luò)作用加強(qiáng)，且可引藥上行達(dá)頭目；川芎為血中之氣藥，行氣活血；赤芍活血散瘀，配伍水蛭、土鱉蟲使破血逐瘀通經(jīng)功效增強(qiáng)，且水蛭破血而不傷氣分；焦白術(shù)健脾燥濕，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力，茯苓健脾滲濕，茯苓、白術(shù)相配則健脾祛濕之功益著；葛根升陽通經(jīng)活絡(luò)；桂枝溫通經(jīng)脈，配伍升麻、白芷、獨(dú)活加強(qiáng)解表散郁功效；石菖蒲理氣活血，開竅化痰；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。

臍針是齊永創(chuàng)立的一套針法，根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論和易醫(yī)學(xué)理論在臍部神闕穴施行針刺以達(dá)到平衡陰陽、祛除疾病的目的[10]。《難經(jīng)·十六難》[11]曰：“假令得肝脈……其內(nèi)證臍左有動(dòng)氣；假令得心脈……其內(nèi)證臍上有動(dòng)氣；假令得脾脈……其內(nèi)證當(dāng)臍有動(dòng)氣；假令得肺脈……其內(nèi)證臍右有動(dòng)氣；假令得腎脈……其內(nèi)證臍下有動(dòng)氣”，強(qiáng)調(diào)臍與五臟密切相關(guān)，通過對(duì)神闕穴的刺激可以調(diào)理臟腑的氣血功能。在臍針中，根據(jù)易醫(yī)學(xué)“凡病源于臟，凡病落于臟”[12]的原則，臍針治療疾病時(shí)主張落臟。RAO 由于氣血郁結(jié)，目竅脈絡(luò)閉塞，治療上調(diào)節(jié)肝、心、肺、腎的功能可助氣血運(yùn)行。在臍內(nèi)八卦圖中，震為陽木應(yīng)肝，肝開竅于目，主疏泄，可調(diào)暢全身氣機(jī)，氣暢則津血運(yùn)行通利，氣血調(diào)和，“肝受血而能視”[13]，從而目得以濡養(yǎng)，針刺震位以明目開竅。根據(jù)臍外八卦圖，離為目，選取離位可以起到直接落于眼部的作用；在臍針內(nèi)八卦圖中，離位屬火應(yīng)心與小腸，心主血脈，具有化生血液和推動(dòng)血液循行的功能，心氣推動(dòng)脈氣，使血行于脈中，保持脈道通利，故針刺離位以通利血脈，活血通絡(luò)。《素問·靈蘭秘典論》[13]曰：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉。”兌位在臍內(nèi)八卦中應(yīng)肺，肺朝百脈、主治節(jié)，肺氣可助心行血，針刺兌位以調(diào)暢氣機(jī)及血液運(yùn)行，使血液隨肺氣的宣發(fā)通過百脈輸送至眼部，從而改善眼部缺血狀況。腎藏精為五臟陰陽之本，腎精可化生氣血，氣血充足則脈道通利，坎位在臍內(nèi)八卦中應(yīng)腎，針刺坎位以補(bǔ)腎填精養(yǎng)目。

綜上所述，RAO 應(yīng)在發(fā)病后及時(shí)診治，若錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，也可通過中西醫(yī)結(jié)合治療以盡可能提高患者視功能。本患者通過西醫(yī)常規(guī)療法結(jié)合中藥和臍針治療，取得一定臨床療效，視力視野均有好轉(zhuǎn)，為臨床治療本病提供新的思路。