互動達標理論在急性閉角型青光眼患者術后心理護理中的作用

岑愛麗，黃麗萍，吳偉，周小藝

原發(fā)性急性閉角型青光眼（primary acute angle-closure glaucoma，PAACG）是眼科公認的心身疾病之一，其發(fā)生發(fā)展、病情轉(zhuǎn)歸與患者的心理狀態(tài)息息相關[1]。手術作為治療PAACG 的有效方法之一，能夠控制眼壓及防止疾病進展，但因手術屬于有創(chuàng)性操作，多數(shù)患者面對這一強烈應激源極易產(chǎn)生“緊張、焦慮、抑郁”等負性情緒，如果不及時調(diào)整會導致血管神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞失調(diào)，引發(fā)血管舒縮功能紊亂及毛細血管舒張，產(chǎn)生房水過多、眼壓升高等現(xiàn)象，影響術后恢復[2-3]。互動達標理論[4]來源于美國著名的護理學家伊莫詹姆·金總結的臨床護理實踐經(jīng)驗，強調(diào)個人-人際-社會系統(tǒng)的相互作用，認為護理工作中，護患應該相互影響，積極引導患者參與以實現(xiàn)最佳的護理目標。為了改善PAACG 患者心理狀態(tài)不佳這一問題，本研究嘗試將互動達標理論用于心理護理工作當中，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年8 月—2019 年4 月廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院收治的PAACG（急性發(fā)作期）的患者81 例（81 只眼），并隨機分為對照組40 例（40 只眼）和觀察組41 例（41 只眼）。其中，對照組中男21 例（21 只眼），女19 例（19 只眼），平均年齡（53.50±2.41）歲，平均病程（3.14±1.01）d。觀察組中男22 例（22 只眼），女19 例（19 只眼），平均年齡（53.81±2.72）歲，平均病程（3.33±0.90）d。2 組基線資料比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

1.2.1 診斷標準 PAACG 急性發(fā)作期的診斷參考《青光眼治療學》[5]。（1）眼部癥狀：靜息狀態(tài)下房角關閉，角膜水腫，角膜后壁有棕色沉著物，淺前房，房閃（++），瞳孔散大，虹膜水腫，隱窩消失，甚至出現(xiàn)扇形虹膜萎縮，晶狀體前囊下可見青光眼斑，眼底視盤充血，輕度水腫。伴眼痛，畏光流淚，虹視，視力嚴重減退，眼瞼水腫，結膜混合性充血，眼壓＞40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（2）全身癥狀：可伴有劇烈頭痛、惡心嘔吐等。

1.2.2 納入標準（1）符合上述診斷標準；（2）能夠正常語言交流及填寫問卷；（3）符合手術指征并接受手術治療；（4）簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準（1）合并其他眼科疾病者；（2）合并全身其他系統(tǒng)嚴重器質(zhì)性病變者；（3）依從性差或中途退出研究者。

1.3 護理方法

2 組患者確診并控制好眼壓后，均在局部浸潤麻醉下行“小梁切除術+虹膜周邊切除術+前房成形術”，治療方案一致，均由同一名手術醫(yī)師操作。術后均給予抗生素滴眼液常規(guī)治療，并實施14 d 的護理干預。

對照組：采用常規(guī)護理。護理人員遵醫(yī)囑給予患者病情監(jiān)測、健康教育、用藥指導等護理措施。

觀察組：在對照組的基礎上聯(lián)合基于互動達標理論的心理護理。（1）護士培訓，上崗前對科室相關護士進行集中培訓，內(nèi)容包括互動達標理論的概念、內(nèi)容及應用步驟；PAACG 圍手術期專項護理知識及技能操作；溝通技巧，考核合格后執(zhí)行工作。（2）患者評估，根據(jù)《性格色彩學》[6]選擇有效的溝通技巧與患者交流，如紅色性格熱情、喜歡表現(xiàn)，則多引導患者傾訴，注意掌握話語權；藍色性格周密嚴謹，進行溝通時則需注意語言表達的邏輯性；黃色性格目的性強，溝通時則要注意強調(diào)各項措施的價值；綠色性格平和但主見性差，需多給予安撫和指導。通過互動、感知，了解患者診療信息及既往就醫(yī)資料，評估患者的心理狀態(tài)。（3）共同制定目標，以尊重、理解的態(tài)度給予患者專業(yè)化、人性化指導，避免患者角色強化，滿足其心理需求。在此基礎上，與患者交換信息，尊重其護理意見及建議，共同制定護理目標及完善護理方案。同時鼓勵家屬積極參與，合作性地探討達成目標的方法，建立可行的護理計劃。（4）互動達標，此階段為執(zhí)行階段，強調(diào)交流的延續(xù)，主張患者主動參與實現(xiàn)目標的行動，并不斷反饋護理意見及建議，促使目標順利實現(xiàn)。根據(jù)《性格色彩學》[6]的分析結果，護理人員與患者及其家屬共同討論，制定切實有效的心理干預計劃并共同實施。（5）評價，按照護理計劃單的內(nèi)容，評價目標實現(xiàn)程度，達到目標項目則結束此項護理干預；若未達到目標項目，則與患者及家屬共同分析影響目標達標原因，調(diào)整修改重新制定護理計劃，再實施新的互動達標干預。

1.4 觀察指標及檢查方法

1.4.1 心理狀態(tài) 護理前和護理后14 d 采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）對2 組患者心理狀態(tài)進行評估。2 個量表均包含20 個項目，每個項目均采用1～4 分等級評分法。SAS 評分標準：＜50 分為正常；50～60 分為輕度焦慮；61～70 分為中度焦慮，＞70 分為重度焦慮。SDS 評分標準：＜53 分為正常；53～62 分為輕度抑郁，63～73 分為中度抑郁，＞73 分為重度抑郁。得分越高，患者焦慮、抑郁情緒越嚴重。

1.4.2 疼痛程度 護理后1 d、7 d 和14 d 采用疼痛數(shù)字評定量表（numerical rating scale，NRS)對2 組患者疼痛程度進行評價，總分為10 分，由患者根據(jù)24 h內(nèi)最嚴重疼痛程度選擇分值，得分越高說明疼痛程度越高。

1.4.3 青光眼療效指標 護理前后測量2 組患者的最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、眼壓和中央前房深度（central anterior chamber depth，CACD）。（1）BCVA：采用國際標準視力表（江蘇蘇宏醫(yī)療器械有限公司，YZB/蘇（常）0057-2009）測量，經(jīng)LogMAR 轉(zhuǎn)換后進行統(tǒng)計分析。（2）眼壓：采用非接觸式眼壓計（株式會社拓普康，CT-1）測量眼壓，連續(xù)測量3 次取平均值。（3）CACD：采用海德堡SPECTRALIS 光學相干斷層掃描儀（德國海德堡工程有限公司，Tr-04308）測量。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0 軟件處理，計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（）表示，符合正態(tài)分布的組間比較行獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較行配對t 檢驗，當P<0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組心理狀態(tài)比較

2.1.1 SAS 評分 與護理前比較，2 組評分均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（t觀察組=25.175，t對照組=12.662，均P=0.000）。護理后，觀察組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=12.602，P=0.000）（表1）。

2.1.2 SDS 評分 與護理前比較，2 組評分均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（t觀察組=21.041，t對照組=8.565，均P=0.000）。護理后，觀察組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=12.911，P=0.000）（表1）。

表1 2 組患者護理前后SAS、SDS 評分比較（，分）

表1 2 組患者護理前后SAS、SDS 評分比較（，分）

注：* 與對照組比較，P＜0.05；# 與護理前比較，P＜0.05；SAS 焦慮自評量表；SDS 抑郁自評量表

2.2 2 組疼痛程度比較

與護理前比較：2 組護理后1 d 評分均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（t觀察組=7.298，P=0.000，t對照組=2.076，P=0.041）。2 組護理后7 d 評分均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（t觀察組=14.012，t對照組=5.803，P=0.000）。2 組護理后14 d 評分均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（t觀察組=18.761，t對照組=11.951，P=0.000）（表2）。

組間比較：2 組護理后1 d、7 d 和14 d，觀察組評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t1d=5.361，t7d=7.541，t14d=8.520，均P=0.000）（表2）。

表2 2 組患者護理前后NRS 評分比較（，分）

表2 2 組患者護理前后NRS 評分比較（，分）

注：* 與對照組比較，P＜0.05；# 與護理前比較，P＜0.05；NRS 疼痛數(shù)字評定量表

2.3 2 組青光眼療效指標比較

2.3.1 BCVA 與護理前比較，2 組護理后14 d 改善，差異均有統(tǒng)計學意義（t觀察組=15.884，t對照組=6.704，均P=0.000）。護理后，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.962，P=0.000）（表3）。

2.3.2 眼壓 與護理前比較，2 組護理后14 d 均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（t觀察組=42.753，t對照組=32.566，均P=0.000）。護理后，觀察組眼壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.593，P=0.000）（表3）。

2.3.3 CACD 與護理前比較，2 組護理后14 d 均變深，差異均有統(tǒng)計學意義（t觀察組=6.718，t對照組=3.972，均P=0.000）。護理后，觀察組CACD 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.753，P=0.007）（表3）。

表3 2 組患者護理前后BCVA、眼壓、CACD 比較（）

表3 2 組患者護理前后BCVA、眼壓、CACD 比較（）

注：* 與對照組比較，P＜0.05；# 與護理前比較，P＜0.05；BCVA 最佳矯正視力；CACD 中央前房深度

3 討論

中醫(yī)學認為，情志失調(diào)是“喜怒憂思悲恐驚”七情過度導致的七情內(nèi)傷，每個人都有情緒波動，但只要適度，對身體危害微乎其微，是人體的生理反應。而情緒過度、持續(xù)時間長，超過身體承受能力，就會導致人體損傷。中醫(yī)學十分強調(diào)七情對眼部疾病的作用，且術前精神過度緊張、心理狀態(tài)不佳，可能會導致PAACG 患者交感神經(jīng)興奮或產(chǎn)生失眠，造成眼壓大幅波動而影響手術效果[7-8]。另外，手術創(chuàng)傷極易引發(fā)皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增加，嚴重者甚至出現(xiàn)恐懼不安、大汗淋漓等病態(tài)心理，影響患者術后對各項護理工作的應對方式，延遲前房和BCVA 的恢復[9]。以往常規(guī)護理中，著重關注疾病恢復效果，并未重視患者的心理變化及手術對患者心理造成的一系列不良影響，嚴重影響預期護理效果。本研究中，觀察組予基于互動達標理論的心理護理，彌補了常規(guī)護理工作的不足，圍繞PAACG患者心理特點開展一系列針對性護理措施，護理后觀察組SAS 評分、SDS 評分明顯低于對照組（P＜0.05），提示互動達標理論在改善PAACG 患者不良心理狀態(tài)中作用顯著，為后續(xù)護理工作的實施奠定了有利基礎。

互動達標理論的護理目標在于幫助個體維持健康，促使其在社會中發(fā)揮角色功能[10]。將其用于心理護理旨在調(diào)動患者的主觀能動作用，積極參與護患雙方共同制定的護理方法，因此護理后觀察組眼壓、CACD、BCVA 改善程度均優(yōu)于對照組。另外互動達標理論[4]特別強調(diào)：（1）溝通在目標完成中的重要性。本研究特開展了護士培訓，除了培訓護理模式理念及操作方法外，溝通技巧也是重點學習的內(nèi)容。實踐中要求護士根據(jù)《性格色彩學》[6]理論中所倡導的溝通技巧與患者交流，更加符合患者的性格特點，而患者對交流內(nèi)容接受度高，有助于建立良好的護患關系。（2）護理結果的評估。根據(jù)評估結果發(fā)現(xiàn)，總結每位患者潛在的心理問題，個性化完善心理護理方案，可使護理工作有一個連續(xù)的互動過程，便于護理質(zhì)量持續(xù)不斷改進。本研究中，觀察組的護理方式有以下幾點優(yōu)勢：（1）患者評估階段。以有效的溝通技巧了解患者的心理問題，是后續(xù)所有護理工作的基礎，對順利完成預期目標尤為重要。通過患者評估，發(fā)現(xiàn)PAACG 患者的情緒特點為精神緊張、憂慮、抑郁等，考慮主要與擔憂手術效果及手術應激、渴望醫(yī)護人員及家屬支持等因素有關。（2）共同制定目標階段。互動達標理論[4]認為，患者有權參與計劃過程。以尊重的態(tài)度給予患者護理指導，引導其積極參與護理方案制定，可打造主動參與并維護護患關系，提高護患雙方的積極性。（3）互動達標階段。此階段為心理護理方案的實施階段，針對患者的不同心理反應采用個性化干預措施，通過利用家庭、社會、醫(yī)療等方面的資源為患者提供心理支持，有助于患者在最佳狀態(tài)下接受護理措施，從而提升術后恢復效果。因此護理后1 d、7 d、14 d 觀察組患者NRS 評分低于對照組（P＜0.05）。現(xiàn)代醫(yī)學及心理學研究[11]表明，疾病發(fā)生、臨床癥狀及病情轉(zhuǎn)歸多是由心理、社會緊張刺激因素引發(fā)的行為和不良情緒導致的發(fā)病，患病后心理狀態(tài)還會持續(xù)影響患者病情及預后。PAACG 患者多數(shù)伴有不佳心理狀態(tài)，容易引發(fā)血管神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞失調(diào)，促使眼壓增高，影響CACD 及BCVA。本研究結合患者的心理特點實施針對性疏導，對于希望得到更多幫助及支持的患者，著重強調(diào)建立家庭支持系統(tǒng)，可讓患者感受到親情支持；創(chuàng)建舒適的養(yǎng)病環(huán)境及護士給予關心鼓勵，能夠降低患者孤獨感及身心不適。若患者過于擔憂手術效果，邀請康復患者現(xiàn)身說法或組織病友會，是患者訴說內(nèi)心感受及了解疾病對抗經(jīng)驗的有效渠道，可增強內(nèi)心安全感。在此基礎上開展各項護理工作，患者內(nèi)在認可度更高，因配合度良好，術后觀察組眼壓、CACD、BCVA 改善程度更為明顯。（4）評價階段。通過護理效果評價，便于及時發(fā)現(xiàn)問題、及時處理。通過護患雙方感知、判斷、行動、互動等過程，護理方案不斷得以修正，進而提升護理質(zhì)量。

綜上所述，互動達標理論在PAACG 患者心理護理中的作用突出，可改善患者不良情緒，提升手術恢復效果，可推廣。