加速康復外科護理在結直腸癌患者切除術后的應用價值

王惠云

據2015年中國一項惡性腫瘤調查研究顯示，城市地區中2.82個人中就有一人罹患結直腸癌，結直腸癌位居全部惡性腫瘤的第3位，占比為9.88%[1-2]。由于全球環境和人們生活方式的改變，結直腸癌的發病率和致死率呈逐漸上升趨勢[3]。目前結直腸癌的治療是采取手術切除+術后化療聯合進行，所以結直腸癌切除術后如何促進患者康復是臨床關注的一項焦點問題[4]。加速康復外科，別稱快速通道外科，是在患者術后經綜合評估、循證醫學證實，加快術后康復進程，減輕患者手術創傷的恢復，降低并發癥的發生，促進患者快速康復的護理模式[5-6]。我院參考擬對收治的結直腸癌切除術后的患者應用加速康復外科護理模式進行護理，分析其臨床應用價值，旨在為日后結直腸癌切除術后患者的快速康復提供客觀依據。現研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2020年8月我院收治的80例結直腸癌切除術后患者，本研究已經本院倫理委員會批準，隨機分組，試驗組（n=41）：男20例，女21例，年齡（63.24±13.54）歲。學歷：小學及以下11例，初中10例，中專/高中10例，大專及以上10例。術式：腔鏡手術20例，開腹手術21例。對照組（n=39）：男20例，女19例，年齡（63.31±13.61）歲，小學及以下10例，初中10例，中專/高中10例，大專及以上9例。術式：腔鏡手術19例，開腹手術20例。兩組患者一般資料無差異，具有可比性。納入標準：均為直腸癌行切除術患者；患者知情同意。排除標準：手術禁忌證患者；臨床資料不完整；患有精神疾病；重要器官功能不全。

1.2 研究方法

對照組按照結直腸癌切除術常規護理模式進行圍手術期的護理，內容包括健康教育、營養支持和術前常規進行整夜禁飲禁食、清潔灌腸、留置導管等護理，術后進行常規心電監護，指導患者早日下床活動等。

試驗組應用加速康復外科護理模式進行圍手術期的護理。術前：患者入院當日，責任護士就對其進行宣教指導，告知患者戒煙、戒酒和速康復外科護理的流程。告知患者手術相關流程和鎮痛泵的使用方法，對患者進行心理評估，及時對患者的各種情緒進行心理疏導。注意傾聽患者的想法和要求，充分地進行術前宣教。指導患者不要熬夜，將器官功能調整到最佳狀態。應用營養風險評估（NRS）對患者進行評估，對NRS≥3分的患者加強營養支持，增加蛋白質的攝入，避免攝入辛辣刺激的食物。指導患者進行身體機能鍛煉，要求患者每日快步走，每日至少7 500步/h；每日動感單車鍛煉30 min/d。不進行徹夜禁飲禁食，術前10 h流質飲食800 mL，2 h口服葡萄糖水400 mL，之后禁飲禁食。不進行常規清潔灌腸，但準備實施低位直腸切除術且計劃造瘺的患者應考慮行術前腸道準備。術前1 h按醫囑預防性使用二代頭孢靜滴預防感染。術中：在手術期間使用加熱鼓風機、加熱毯等，腹腔沖洗液要加熱，避免患者術中出現低體溫。術后：手術結束后6 h少量進水，術后第1天禁食少量流質，術后第3天完全口服，且停止靜脈輸液，遵循少量多餐、逐漸增加的原則，術后3 d（包括手術當天）液體攝入量不要超過2 000 mL/d。術后6 h對患者進行中醫穴位按摩，給予患者口香糖咀嚼、口服乳果糖，直至排氣。術后24 h進行足浴，術后72 h使用小茴香中藥包進行熱敷，直至排便。術后6 h囑患者進行床上運動，術后第1天下床活動，按醫囑給予低分子肝素皮下注射預防血栓形成。采用多模式進行鎮痛，再次指導患者鎮痛泵的使用方法。拔除鎮痛泵后，指導患者使用非藥物方法或按醫囑給予非甾體類鎮痛藥物來緩解疼痛。鎮痛泵拔除后1 d，拔除尿管。出院時，對患者進行出院指導，告知出院后相關注意事項，指導預約掛號。責任護士要充分利用電話、手機等溝通工具，以每月1次的頻率，對患者進行隨訪，主要的內容有術后疼痛、應用、傷口恢復等。將上訴護理操作制成加速康復外科護理操作表，責任護士操作完成后，簽字落實。護士長一周2次檢查加速康復外科護理的實施情況，針對出現的問題，與責任護士及時商討并做出相應的調整。

1.3 觀察指標

（1）術后康復情況：尿潴留時間、肛門排氣時間、首次排便時間和術后住院時間。（2）并發癥：尿路感染、肺部感染、吻合口瘺、腹腔膿腫和下肢深靜脈血栓等情況。（3）患者出院準備度得分和出院指導質量得分。出院前1天，由專人統一負責為患者進行兩個量表的詳細解讀，能填寫的患者自行填寫；不能填寫的患者，專人進行記錄，詢問患者意見后進行填寫。出院準備度量表（readiness for hospital discharge scale，RHDS）[7]：自評量表，包括自身狀況、疾病知識、出院后的應對能力、可獲得的社會支持等4個維度，共23個條目。第一個條目為是非題，不計入總分。其余每個條目為0~10分，數字下面有描述性語言，患者可根據自身情況選擇適宜的分數。條目3和條目6為反向積分。四個維度之和為量表總分，總分越高表明患者出院的準備度越好。出院指導質量量表（quality of discharge teaching scale，QDTS）[7]：自評量表，包括需要的內容、實際獲得的內容以及講授技巧3個維度共18條目。需要內容和獲得內容為配對的6組條目，該量表每條項目為0~10分，獲得內容與講授技巧的分數之和為量表總分（0~180分），總分越高，出院指導質量越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計，計量資料用（x-±s）表示，t檢驗，計數資料用率（%）表示，χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后并發癥的比較分析

試驗組的術后并發癥發生率明顯小于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后并發癥的比較[例（%）]

2.2 兩組患者術后尿潴留時間、肛門排氣時間、首次排便時間、術后住院時間比較分析

試驗組的術后尿潴留時間、肛門排氣時間、首次排便時間、術后住院時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后尿潴留時間、肛門排氣時間、首次排便時間、術后住院時間比較（d，±s）

表2 兩組患者術后尿潴留時間、肛門排氣時間、首次排便時間、術后住院時間比較（d，±s）

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2.3 兩組患者出院準備度得分和出院指導質量得分的比較分析

試驗組出院準備度總分和出院指導質量得分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3和表4。

表3 兩組患者出院準備度得分比較（分，±s）

表3 兩組患者出院準備度得分比較（分，±s）

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表4 兩組患者出院指導質量得分比較（分，±s）

表4 兩組患者出院指導質量得分比較（分，±s）

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3 討論

快速康復外科理念是目前被外科領域廣泛認可的圍手術期處理手段，其最為重要的優勢是對手術的遠期療效無影響。它不僅可加速肛門排氣、排便，促進患者術后的恢復；還可縮短患者術后的住院時間，減少住院費用[8]。目前我國已有醫院開展了快速康復外科的臨床路徑，涉及到很多科室，但其在臨床上的應用還有許多阻力：（1）推廣困難。快速康復外科理念的宣傳力度不足，我國醫護人員的傳統觀念難以改變。目前快速康復外科理念尚處于初期探索的階段，緊張的醫患關系，都導致醫護人員都保持著“安全至上”的原則。（2）缺乏快速康復外科理念的相關知識。目前國內的快速康復外科理念專科培訓較少，護理人員得知快速康復外科理念主要靠同事、老師之間的交流。（3）目前國內缺乏完善的快速康復外科理念模式[9]，不同地區及專家制定的標準難以統一。（4）缺乏多學科的合作。快速康復外科理念是一種多學科治療新型模式，需要麻醉、外科和護理等多方面的參與，來改變傳統的臨床護理路徑[10]。（5）需要國家和醫院行政部門的支持。快速康復外科理念強調的多學科參與，需要國家與醫院行政部門的的協調與組織。

本研究結果顯示：試驗組的術后并發癥發生率明顯小于對照組；試驗組的術后臨床恢復時間和住院時間均明顯短于對照組；試驗組出院準備度總分和出院指導質量得分明顯高于對照組（P＜0.05）。表明我科實行的加速康復外科護理模式確有療效。可能的原因有：（1）術前對患者及家屬進行了多方面的健康教育。本研究從患者一入院，責任護士告知患者及家屬接下來的治療和護理內容讓患者和家屬明確護理目標，提前進入角色狀態，有利于提高患者對疾病的了解和依從性，提高患者家庭自護能力，加快患者康復的進程[11]。（2）與傳統護理模式不同。術前不再長時間禁飲禁食、留置導管和清潔灌腸。術前過早禁飲禁食不僅會加重患者的低血糖癥狀，還使術中、術后的補液增加，導致機體糖耐量受損、產生胰島素抵抗，增加術后并發癥發生的風險[12]。本研究采取的飲食護理可促進患者體內胰島素的釋放，維護腸道的正常功能，降低術后患者胰島素抵抗和感染的風險，不引起嘔吐和誤吸。有研究表明術前少量進食碳水化合物，可限制圍手術期液體的攝入，減輕患者的心肺負擔[13]。術前常規灌腸不僅會使患者不適，還會引起腸道菌群失常、電解質失衡、體液丟失過多等，導致圍手術期補液量增加，術后腹腔感染和吻合口瘺的風險增加。本研究中不實行常規灌腸，實施低位直腸切除術且計劃造瘺的患者應考慮行術前腸道準備。術中常規留置導管會增加感染的風險，本研究不實行該項措施。傳統鎮痛藥物為阿片類，容易使患者惡心、嘔吐，抑制胃腸蠕動，不利于胃腸功能的恢復。本研究使用非甾體類鎮痛藥，可有效止痛且對胃腸功能影響小。（3）中西醫護理相互結合。本研究術后進行腸內營養支持，利用中醫穴位按摩、小茴香熱敷等中醫護理方法，刺激患者的腸道神經，刺激腸蠕動的同時還可調節全身的血液加速流動，有利于患者的康復[14-15]。（4）重視隨訪。術后的隨訪工作是快速康復外科理念的重要組成部分，患者住院時間短，收獲的疾病處理知識就少，需要能獲取高質量信息的渠道。

綜上所述，加速康復外科護理模式可以降低患者術后并發癥的發生率，促進早日出院，提高院準備度，具有良好的臨床應用價值。