醫療保險基金運行中的風險與對策探究

摘要：近些年，我國經濟社會快速發展，人們的綜合素質不斷提升，越來越多的人對身體健康的關注度在提升，而且在健康戰略背景下，提升人們的對健康的關注，保險在健康管理中發揮的作用比較大，在這樣的情況下，人們對于醫療保險基金的重視程度也在提升，希望借助基金提升對健康的保障。但是，醫療保險基金行業發展的影響因素較多，給運行帶來了負面影響，增加了運行的風險，對投資者來說非常不利。對此，需要相關部門以及醫療保險基金企業對運行風險等進行整體分析，盡可能地規避基金運行風險，為基金的可持續運行提供保障。

關鍵詞：醫療保險基金;風險;對策

醫療保險基金是按照法律、法規等相關規定，實施社會保險，保證職工身體健康的專項資金，屬于社會保險基金的重要部分，在社會保險制度中地位非常高。目前，我國正在進行醫療保險制度的改革，在勞保醫療制度等方面也進行了相應的創新，提升了個人的自我保健意識，實現了權力和義務的統一。伴隨著醫療保險制度的不斷改革，需要強化基金運行的安全性和可靠性。

1. 醫療保險基金運行風險和原因

1.1財務管理水平不足

醫療保險基金的資金量非常龐大，所以對財務管理者的水平有著較高的要求，管理能力不足就會對保險基金的運行活動產生影響，增加財務風險。目前來說，我國基金運行的主要財務問題為：異地即時結報比例低，基金財務監督的職能沒有充分發揮;醫保基金投資保值的增長幅度與社會的需求存在較大的偏差;醫保基金財務管理人員的個人能力以及專業能力不足，無法滿足工作的要求。這些財務問題，都增加了醫療保險基金的運行風險[1]。

1.2制度框架以及政策不健全

對已達退休年齡的職工來說，不需要繼續繳納保險，不繳納基金會增加基金支付的壓力，而且伴隨著我國人口老齡化趨勢的不斷加速，退休人員的占比在不斷上升，導致醫療保險基金收入下降，但是退休人員需要支付的養老金在不斷增加，門診部門的病人也在增多，其中老年人占比較高，增加消費基金的支出數目，所以在大病保險基金中，約70%的支出都用在退休員工。有限資金與參保職工數量的不斷增加，與醫療需求之間的矛盾越來越尖銳。近些年，我國出臺的健康中國戰略，人們對健康的重視程度在提升，醫療需求在上漲。我國醫療保險遵循低水平、全覆蓋，盡可能地保障職工的基本醫療需要。但是我國醫療保險基金的籌資水平比較低，渠道來源比較少，而且隨著參保時間的延長，補繳的人數越來越少，僅依靠在職員工繳納的醫保基金無法維持目前的資金需要[2]。

1.3管理水平不高

我國醫療保險管理經驗不充足，尤其是在管理方法上，都在不斷完善，但是醫療基金的運行包含的知識非常復雜，統計學、經濟學、管理學等多領域，各領域交叉形成管理模式，但是我國的醫療保險基金運行體系構建比較晚，在基金管理等方面都缺乏優秀的人才，人才的缺乏就會對基金運行產生不良影響，降低管理水平，在監督上不完善，在基金運行中，無法滿足目前的基金運行需要。在醫保基金中，管理方式不完善，尤其是在藥品、診療、服務設施方面，支付的標準比較寬松，與醫療保險的基本醫療發生沖突。目前政府將很多藥物納入到醫保范圍內，但是對藥品的分類管理并沒有詳細劃分[3]。

1.4醫療服務行為不合理

在我國衛生體制中，醫院收益的主要來源為服務量，所以醫院追求經濟效益的提升，在市場上競爭，占據更多的份額，在這樣的背景下，分解住院方式出現，增加醫院的服務量，但是很多定點醫院在管理等方面，制度不完善，住院標準不嚴格，門診治療患者收治住院，出現小病大醫，對藥品檢查力度不足，材料占比較高，很多醫療機構中的可以抑制的患者轉移到外地治療，導致醫保基金的支付壓力上升[4]。

2.醫療保險基金運行風險的對策

2.1提升財務管理水平

推動異地就醫直接結算，并對基金財務監督進行完善，提升監管水平。異地就醫結算能給職工等群體提供更大的便利，減輕醫保辦事機構的壓力，方便基金運行實現強化;提升醫保基金的增殖速度，擴大財務收益，對醫保基金來說，需要對投資手段進行優化，增加投資的渠道，提升投資收益;對財務管理人員需要做好培訓工作，提升職業道德以及個人能力，對財務風險實時甄別，并對防范體系實現完善和更新。

2.2完善保險基金運行制度

醫保基金需要擴大收入，提升基金對風險的抵抗能力，所以要增加收繳的力度，并對就業人員拓展參保的比例，并加快參保的進程，實現對參保結構的優化和完善。醫保經辦部門需要與人社、財政等部門進行聯合檢查，對應當補繳的保險，需要征收。對籌集的資金進行調整，對個人繳納和政府補助進行完善，提升結構占比的合理性，對老齡化醫療負擔較大的人群，需要增加籌資的渠道，提升醫療救助，實現醫療基金渠道的拓展。籌集資金劃入個人賬戶的方法進行調整，實現統籌共濟，分擔資金壓力。對支付機制進行完善，醫保基金主要來源于人民，所以在支付中，需要具備完善的支付制度，可以采取收定支的方式降低基金運行的壓力，要重視醫保對醫改的影響，在總額預算中，需要根據疾病類型、住院時間、付費等多方面因素，對醫保支付方式進行完善，并制定出服務協議，做好差別化支付，提升分級診療的合理性。對醫療機構來說，應轉向價值醫療方向，借助基金的杠桿效應，促使醫療機構提升自我壓控的費用，更好地體現出風險共擔，降低支付的風險[5]。

2.3完善監管服務

對藥品庫、診療項目等需要重新規劃，基本醫療保障為原則，對藥品和診療服務的支付范圍和標準進行明確規定，定點醫療機構以及定點零售藥店需要強化自身的管理，對騙保行為進行嚴厲打擊，對違法行為需要進行嚴格的監督，提升查處的力度，做好日常檢查、專項檢查，并增加檢查的力度，做到全范圍覆蓋，形成高壓的形勢，減少違法行為的出現。定點醫療機構以及定點零售藥店需要強化溝通和聯系，定期開展座談會，做好走訪工作，交流相關工作，對醫保機制進行協調，在醫、保基金控制等問題中，找到共識。在檢查、查處等標準中需要進行強化，保證相關工作的執行標準，提升執行的質量，并建立相應的投訴制度，對騙取醫保基金進行舉報，提升社會監督的作用[6]。

2.4做好三醫聯動

三醫聯動改革對藥品以及材料的招標進行規范，招標范圍擴大，尋求更多的優惠提供給參保人員;醫療衛生服務體系需要建立良好的作風，做好醫德醫風建設工作，在診療服務中需要提供最合適的服務;提升基層以及社會醫療服務水平，借助政策和經濟杠桿讓參保人員在基層就醫，并減少醫療支出。

2.5重視計算機網絡

計算機網絡技術在各個行業都能發揮出作用，對醫療保險管理來說非常復雜，需要借助先進的管理工具來完成，建立計算機網絡管理，對醫療行為實現監督，對醫療行為實現全程監控，并完善計算機網絡的程序化和規范化，避免個人行為出現隨意性，在相關執行上需要有效。

3.結語

醫療保險基金運行中存在的風險較多，需要相關部門提升對其重視程度，對醫保基金管理部門需要對風險進行甄別，做出詳細分析，找到風險出現的原因，并根據實際情況等多方面因素制定出風險解決方案，提升基金運行的效率。

參考文獻：

[1]王連軍.醫療保險基金運行存在問題及監管對策分析[J].中國戰略新興產業（理論版），2019（02）：1.

[2]同夢娜，范秋硯.城鎮職工醫療保險基金運營"收不抵支"風險及應對策略——基于2010-2014年度統計數據的分析[J].保險職業學院學報，2020，34（01）：79-84.

[3]馬丹旦.醫療保險基金管理與風險防范[J].財經界（學術版），2020（08）：54-55.

[4]黃麗紅.影響醫療保險基金風險控制的幾大因素[J].經濟與社會發展研究，2019（01）：63.

[5]張瀚心.從收支平衡看醫保基金運行風險及其管控改革措施[J].商訊，2019（11）：132-133.

[6]蔣曉燕.醫療保險異地就醫基金支付風險及其管控對策[J].企業改革與管理，2020（04）：73-74.

作者簡介：宋麗彩（1982-），女，漢族，河南新密人。主要研究方向：經濟管理。