補脾益腎活血法治療膜性腎病機理討論

【摘要】膜性腎病（MN）是腎病綜合征（NS）常見的病理類型之一，主要表現(xiàn)：水腫、蛋白尿、低蛋白血癥、血栓形成等。西醫(yī)通常是使用激素（如糖皮質(zhì)激素）加免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺）沖擊治療。MN無專門中醫(yī)病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)將其納入“水腫”、“尿濁”等。中醫(yī)認為MN的基本病機為脾腎虛衰，絡(luò)脈瘀阻，多以補脾益腎活血法治之。

【關(guān)鍵詞】膜性腎病;脾腎虛衰;絡(luò)脈瘀阻;補脾益腎活血

【中圖分類號】S941.42+7 ? 【文獻標識碼】A ? 【文章編號】2026-5328（2021）06-105-02

MN在我國的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢，西醫(yī)常以激素加免疫抑制劑沖擊治療，有時療效并不理想，中藥在提高免疫功能、改善低蛋白狀態(tài)、控制蛋白尿、緩解水腫等方面有顯著的優(yōu)勢[1]。從中醫(yī)角度來說，MN的基本病因病機是腎陽虧虛，無力溫煦，開闔失司，脾氣不足，失于健運，水谷精微輸布失常，水液肆溢肌表，所以患者出現(xiàn)水腫;精微物質(zhì)運化失常，該升反降，故發(fā)為蛋白尿;脾腎虛衰，無力運送水液，水液積蓄，日久化瘀，因此患者出現(xiàn)血尿、血栓等。此外，此病遷延反復(fù)，日久耗傷氣血，血行乏力，則生瘀血，因此治療時要注意活血法的靈活使用。

1 MN病機概述

MN本虛標實，“本虛”即脾腎虛衰，是MN發(fā)病的基礎(chǔ)，“標實”即水濕、瘀血、濕熱，是MN發(fā)病的原因。MN病位在脾腎，也可涉及肝肺。脾為“倉廩之官”，主運化，可運輸生化人體全身水谷、水濕精微，是機體氣血之源。若脾氣虛弱則脾失健運，無力正常運行水谷水濕精微，“脾氣散精”無法正常完成，本應(yīng)上歸于肺之水液精微向肌膚泛溢，發(fā)為頭面、四肢、腰背部水腫;向胸腔、腹腔蓄積，發(fā)為胸腹腔積液;本應(yīng)濡養(yǎng)頭面四肢肌肉的精微物質(zhì)不升反降，氣機壅滯，發(fā)為面色無華，頭暈乏力，肌肉瘦削;脾虛無力運化水濕，水濕內(nèi)阻，發(fā)為納呆痞滿便溏。腎為“作強之官”，位于下焦，腎主水，司開闔，是指如果腎能正常化氣行水，則尿液可以正常排泄;腎藏精，指“先天之精”和“后天之精”[2]，“先天之精”來自于父母生源精微，“后天之精”來自脾胃運化的水谷精微。脾虛無法充養(yǎng)于腎，后天無法滋養(yǎng)先天，則腎氣虛衰，氣化無力，尿液難以正常排出，或泛溢肌膚，或蓄積于內(nèi)，是為水腫;腎關(guān)不固，精微物質(zhì)無法蒸騰濡養(yǎng)臟腑，而是隨尿液而出，發(fā)為蛋白尿。MN亦與肺、肝有關(guān)。肺主氣之宣降，可以通調(diào)水道，將水液散布于三焦，肺氣不宣，肺失通調(diào)，水液輸布失常，亦可引發(fā)水腫。肝腎同源，在MN中，當肝的疏泄功能失常，累及于腎，腎失封藏，外泄精微蛋白。肝失疏泄，氣機紊亂，導(dǎo)致血液運行不暢與津液代謝失調(diào)，導(dǎo)致腎絡(luò)癥瘕和水腫的形成[3]。由此可見，MN的基本病機是脾腎虛衰，兼涉肝肺，脾土不健，無法運化水谷，濡養(yǎng)機體，腎水失制，無法封藏精微，化氣行水，肺金失養(yǎng)，無法宣降氣機，布散水液，肝木不條，疏泄失常，氣血津液不循常道。

“瘀”貫穿MN病程始終，是MN的重要病機之一。根據(jù)MN的發(fā)病機制，將病理學(xué)診斷與中醫(yī)基本理論相結(jié)合，認為腎小球毛細血管袢上皮側(cè)可見的大量免疫復(fù)合物沉積即是中醫(yī)所謂“瘀血”[4，5]。脾不健運，不能生化氣血，血液生化乏源，氣虛不能推動血行，則生瘀血，脾不攝血，血行脈外，則為“離經(jīng)之血”。腎陽虧虛，難化水氣，而生水濕，水濕日久，易生郁熱，熱灼營血，煎熬成瘀，在臨床則表現(xiàn)為血尿、血栓等。絡(luò)脈瘀塞，阻礙氣機，水不暢行，又生水濕，水濕凝結(jié)成痰，與瘀血膠著難解，是MN病程遷延反復(fù)的一個重要原因。這也導(dǎo)致患者患病已久，心情不舒，郁悶難排，郁結(jié)于心，日久又生血瘀。因此，在MN病程始終，我們都不能忽視“瘀血”這一重要病理因素。

2補脾益腎法的治療機理

MN的主要病機是脾腎虛衰，治當補脾益腎。水腫和脾失健運，水液泛濫肌膚關(guān)系密切，脾氣充實，運化正常，水谷精微遵循常道流注機體，濡養(yǎng)全身臟腑肌肉，患者水腫癥狀則可得到緩解。補益脾氣的常用中藥有：黃芪、黨參、山藥、白術(shù)、茯苓、甘草等。有研究證實：黃芪能提高機體免疫功能，減輕免疫反應(yīng)對腎組織的損傷，并能有效降低尿蛋白的排泄，抑制炎癥因子生成，有抗氧化、抗腎間質(zhì)纖維化的作用[6]。黨參、白術(shù)、茯苓、甘草合用即為中醫(yī)補脾益氣的基礎(chǔ)方四君子湯，大量研究證明， 四君子湯中主要有皂苷、黃酮類、多糖等多種成分， 具有調(diào)節(jié)胃腸功能、提高機體免疫力、抗疲勞等藥理作用[7]。“腎為先天之本，脾為后天之本”[8]，脾氣充足，也可資助腎氣，腎陽火足，化氣有力，則可利水消腫，腎陰潤澤，封藏有司，則可秘澀精氣，減少蛋白等精微物質(zhì)的流失。常用方藥有滋補腎陰的六味地黃丸、補充腎陽的腎氣丸等。六味地黃丸原方中重用熟地為君，滋陰補腎，益精填髓，山茱萸補養(yǎng)肝腎;山藥入肺脾腎三經(jīng)，補益脾肺，補固腎精，二者為臣。因熟地厚味滋膩，恐會戀邪，可伍以澤瀉清利濕熱，疏泄腎濁;山茱萸性質(zhì)溫澀，可配丹皮清熱化瘀;再伍以茯苓化濕和胃，助山藥健脾利水，三藥共為佐使藥。六藥相伍，有補有瀉，盡補益之力而無戀邪之弊，滲利降瀉而不傷機體正氣，標本兼顧，滋補腎陰。腎氣丸是在六味地黃丸中加入炮附子、桂枝，根據(jù)“少火生氣”的理論，在滋補腎陰的基礎(chǔ)上，用少量溫陽藥，微溫少火，以資腎氣，陰陽雙補，標本兼顧。

3活血法的治療機理

MN的發(fā)生發(fā)展與“瘀”密切相關(guān)。因此在MN病程中靈活運用活血法至關(guān)重要。在MN初期，患者形體尚且強壯，中焦氣機不暢，水濕壅滯，而成瘀血，可用少許走竄蟲類中藥，如僵蠶、全蝎等，破血通絡(luò)兼能利水消腫;隨著病程進展，瘀血停滯，日久生熱，濕熱瘀血互相膠結(jié)，難以消除，可用清熱活血中藥，如赤芍、丹皮等;MN病情遷延反復(fù)，難以治愈，久病體虛，氣血不足，氣不行血，血行乏源，易生瘀血，應(yīng)用益氣活血藥，如黃芪、當歸等，生化氣血，行氣活血;患者長期患病，生活多有不便，精神肉體都受到折磨，情緒不暢，精神郁郁，肝郁氣滯也會生出瘀血，因此也可用些行氣活血兼能解郁之藥，如郁金、梔子等。需要注意的是，MN病程較長，耗血破血之品要慎用。

4病案舉隅

患者王某，男，56歲。2021年3月10日初診。患者間斷雙下肢水腫4年。于2017年10月勞累后出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，于浠水縣人民醫(yī)院就診，常規(guī)檢查后診斷為腎病綜合征（NS），予激素強的松50mg qd治療，雙下肢仍輕度水腫，于2017年12月至湖北省人民醫(yī)院住院，行腎穿刺活檢示：膜性腎病：節(jié)段系膜增生，節(jié)段硬化（14.3%）、球性硬化（14.3%）。查尿檢：尿蛋白3+，潛血3+;診斷為膜性腎病，予強的松（30mg qd）+雷公藤多苷片（20mg tid）方案治療，出院后多次復(fù)查24h尿蛋白定量在2.9g以下（患者自訴，未見檢驗單），2018年2月患者服用激素后出現(xiàn)雙眼脹痛，起水皰，視物模糊，伴耳鳴，遂遵醫(yī)囑激素逐漸減量，4月底停用，眼部癥狀好轉(zhuǎn)，后多次因感冒病情復(fù)發(fā)于當?shù)蒯t(yī)院住院，多次復(fù)查24h尿蛋白定量波動在4.9g-11.3g，血肌酐水平波動于118-190umol/L，后于2018年12月至湖北省中醫(yī)院門診服用中草藥治療，多次復(fù)查尿檢，尿蛋白波動2+到3+，血肌酐水平波動于137-148umol/L，于2021年1月來門診復(fù)查尿常規(guī)示尿隱血+- 0.3;尿蛋白3+。現(xiàn)患者腰酸腰脹，平臥后稍減輕，小便量不多，每日尿量約1000ml，泡沫多，夜尿頻，每晚4-5次，排尿通暢，無尿急尿痛等癥，雙下肢未見明顯水腫，自覺雙下肢腓側(cè)有瘙癢感半年，夜間睡眠欠佳，睡醒后常感口干口苦，平素怕冷，精神一般，雙眼干澀，納食尚可，大便干結(jié)，舌黯淡，苔白膩，脈沉細。診斷為“腎病綜合征、膜性腎病、水腫病、脾腎氣虛證”，予參芪地黃丸方加減，處方：黨參15g、黃芪30g、蒼術(shù)15g、薏苡仁30g、杜仲12g、懷牛膝15g、桑寄生12g、山茱萸12g、山藥12g、丹參20g、丹皮15g、白花蛇舌草15g、地膚子10g。藥5付，日1劑，分2次服，配合腎炎舒片6#，bid。二診：5劑后患者自訴雙下肢水腫好轉(zhuǎn)且雙下肢腓側(cè)瘙癢感明顯減輕，精神好轉(zhuǎn)，大便仍干結(jié)，納可，睡眠一般，查尿檢：尿蛋白2+，治療：方中加入熟地20g，肉蓯蓉20g，陳皮15g，繼用腎炎舒片6#，bid。三診：又5劑藥后，患者自訴雙下肢水腫狀況明顯好轉(zhuǎn)在休息好時甚至不腫，雙下肢瘙癢感消失，大便正常，納可，偶有心煩，睡眠一般，查尿檢：尿蛋白+，治療：原方去地膚子，加郁金12g，百合15g，停用腎炎舒片。囑患者低脂低蛋白飲食，避風(fēng)寒，調(diào)情志，注意休息;定期復(fù)查血尿常規(guī)及24h尿蛋白定量，肝腎功能，免疫全套等。

按：在此病例中患者診斷為膜性腎病（MN），初期激素治療效果尚可，但患者服用激素后出現(xiàn)雙眼脹痛，起水皰，視物模糊，伴耳鳴，故求治于中藥，結(jié)合患者的癥狀及舌脈，患者病屬“水腫病，脾腎氣虛證”。患者為男性，水濕困脾，傷及脾氣，濕邪困阻中焦，氣機不利，水濕泛溢顏面四肢發(fā)生水腫;病情日久及腎，腎氣虧損，封藏?zé)o力，尿中精微漏出，可見泡沫尿及乳糜樣尿;氣虛失于固攝，則見夜尿頻多;病久脈絡(luò)瘀阻，氣機不利，不通則痛，則見腰酸腰脹。治擬“參芪地黃丸”加減方，以黃芪、黨參為君，黃芪大補元氣，以黨參襄助黃芪，培補機體元氣;山茱萸入肝腎經(jīng)，補肝益腎，收澀精微，山藥入肺脾腎經(jīng)，補益脾肺之氣，補腎澀精，二者共為臣藥，君主臣輔，益氣補腎，養(yǎng)肝健脾，兼以固澀精氣;陰液不足不能固制陽氣，引發(fā)內(nèi)火，故以丹參、丹皮清熱活血，患者腎虛以致腰酸腰脹，可以杜仲、牛膝、桑寄生滋補腎精、強壯筋骨，再以地膚子清熱止癢，幾味藥共為佐使輔助君臣，兼顧他癥;一同履行“健脾補腎，益氣活血”的療效。

5小結(jié)

中醫(yī)臨床上治療MN，應(yīng)當重視其基本病機是脾腎虛衰，絡(luò)脈瘀阻，治當補脾益腎活血。但是因為患者脾不健運，一些補益藥品難以消化，因此在使用補益藥時，要注意少用滋膩礙胃之品，或在使用滋膩藥物時兼用健胃消食之品。MN病程較長，患者在疾病后期身體虛弱，因此在使用活血藥時，要謹慎使用耗血破血的藥物。且在疾病的不同病程中，應(yīng)根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)靈活用藥。

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作者簡介：江唯一 ? ?女 ? ? 1996年4月 ? ? ?漢族 ? ?湖北省武漢市，研究生在讀 ? 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，中醫(yī)臨床學(xué)院，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，19級研究生，研究方向：中醫(yī)藥防治腎病的研究]]

湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 ?湖北武漢 ?430060