慢性萎縮性胃炎內鏡及病理性分析特點

張繁祥

摘要：慢性萎縮性胃炎（CAG）是各種病因引起胃黏膜慢性炎癥，為人體消化系統常見疾病，以胃黏膜上皮和腺體萎縮，數目減少，胃黏膜變薄，或伴腸上皮化生，或有異型增生為特征的慢性消化系統疾病。萎縮性胃炎是重要的癌前病變，部分萎縮性胃炎經過多階段步驟可發展為胃癌。CAG一般無特異性臨床表現，易被人所忽視，當出現明顯癥狀時，可能失去最佳治療時機，因此掌握和熟悉早期診斷慢性萎縮性胃炎尤為重要，是預防/發現早期胃癌的重要手段。探討慢性萎縮性胃炎患者的危險因素、不同萎縮程度病理組織學特點及內鏡應用價值。

關鍵詞：慢性萎縮性胃炎;內鏡;病理分析

1 CAG的發病機制及進展

目前國內外相關領域專業學者就此進行了廣泛深入的研究，針對 CAG 的病因學探索日漸成為當前研究的熱點問題，綜合長期研究成果認為CAG的發生與HP感染、膽汁返流、免疫、 年齡、高鹽、過熱、低維生素飲食及遺傳因素有關，是多種因素綜合/共同作用的結果。

（1）感染性因素

幽門螺桿菌感染 Hp是一種螺旋狀，革蘭氏陰性，微需氧性細菌。通常于胃底酸性環境中生長繁殖，是CAG的主要病因。H.pylori 的發現是 20 世紀醫學研究，特別是胃腸道疾病方面研究的一個里程碑的發現，目前國內外學者已對這一革蘭陰性螺旋菌和與之相對疾病進行了大量研究，相關研究早已證明 Hp 廣泛參與胃內疾病發病，多項研究分析出來的證據支持它為胃癌最常見的病因菌，1994年國際癌癥研究機構（IARC）將其列為I 型致癌物質。

（2）機械作用

首先，鞭毛是hp的動力器官，是其定植及持續感染的重要條件，使得HP能快速穿過胃腔的酸性 環境到達中性的黏液層，并穿過黏液層，覆蓋于胃粘膜上皮細胞表面，隱藏于胃黏液深層，不與胃酸直接接觸，強動力性是幽門螺桿菌致病的重要因素。其次，通過黏液層的HP可僅僅定植于胃上皮細胞，提示其能夠特異性識別細胞種類。其通過細菌粘附作用定植于胃粘膜表面，牢牢地與上皮細胞連接在一起，需要黏附素識別并特異性結合于細胞表面表達的宿主受體。

（3）膽汁反流因素

幽門括約肌功能失調可使十二指腸液反流，而十二指腸液中含有膽汁/腸液及胰液。1膽鹽可減低胃黏膜屏障對離子的通透性功能，膽鹽在胃竇部可刺激G細胞釋放促胰液素，增加胃酸分泌。H+通過受損粘膜屏障釋放促胰液素進入胃黏膜引起炎癥變化，H+亦可以刺激肥大細胞使組胺分泌增加，引起胃壁血管擴張淤血，炎癥滲出增多。

2 CAG的診療

由于 CAG 臨床表現多樣但是缺乏特異性表現，目前依靠內鏡檢查并結合病理活檢為診斷 CAG 主要診斷方法，其中以病理活檢結果作為金標準，近年來國內外就 CAG 的診斷進行了眾多研究并取得了大量的研究成果，目前關于 CAG 診斷的研究狀況概述如下。

（1）內鏡

目前臨床診療過程中，普通電子胃鏡診斷CAG是一種常用方法，其兼具經濟、簡便、可操作性強等諸多優點，對于CAG診斷具有很高臨床價值。內鏡下常見38特征內鏡下可見黏膜紅白相間，白相為主，皺褶 變平甚至消失，部分黏膜血管顯露，可伴有顆粒或結節等改 變。普通內鏡下分級為： Ⅰ級： 細顆粒，血管部分透見，單發 灰色腸上皮化生結節; Ⅱ級： 中等顆粒，血管連續均勻透見， 多發灰色腸上皮化生結節; Ⅲ級： 粗大顆粒，皺褶消失，血管 達表層，彌漫灰色腸上皮化生結節。

CAG 雖有上述普通內鏡下表現，由于普通內鏡的圖像放大倍數和清晰度不夠，通過普通內鏡檢出率較低。近年來，隨著內鏡技術的不斷發展，多種新型內鏡診斷技術被應用于 CAG 的診斷，包括窄帶成像技術、放大內鏡、窄帶成像放大內鏡 、共聚焦激光顯微內鏡等。隨著臨床用于CAG 內鏡診斷方法多樣并不斷優化發展，每種檢查方法均有其優勢和局限性，如何選用一種經濟、簡便、可靠的診斷方法有待進一步研究探討。

（2）病理診斷

病理活檢結果是目前診斷 CAG 的金標準，根據《中國慢性胃炎共識 意見（2017年，上海）》[38]提示，慢性胃炎有 5 種組織學變化要分級，即 Hp、活動性、 炎性反應、萎縮和腸化生，分成無、輕度、中度和重度 4級。慢性胃炎病理活檢顯示固有腺體萎縮，即可診斷為 萎縮性胃炎，而不必考慮活檢標本的萎縮塊數和程度。臨床醫師可根據病理結果并結合內鏡表現，最后作出萎縮范圍和 程度的判斷。

Hp： 觀察胃黏膜黏液層、表面上皮、小凹上皮和腺管 上皮表面的 Hp。無：特殊染色片上未見 Hp; 輕度： 偶見或小 于標本全長 1 /3 有少數 Hp; 中度： Hp 分布超過標本全長 1 /3 而未達 2 /3 或連續性、薄而稀疏地存在于上皮表面; 重度： Hp 成堆存在，基本分布于標本全長。

慢性炎性反應： 根據黏膜層慢性炎性反應細胞的密 集程度和浸潤深度分級，兩可時以前者為主。正常： 單個核 細胞每高倍視野不超過 5 個，如數量略超過正常而內鏡下無 明顯異常，病理可診斷為基本正常; 輕度： 慢性炎性細胞較少 并局限于黏膜淺層，不超過黏膜層的 1 /3; 中度： 慢性炎性細 胞較密集，不超過黏膜層的 2 /3; 重度： 慢性炎性細胞密集， 占據黏膜全層。

萎縮： 萎縮是指胃固有腺體的減少，分為兩種情況： ①化生性萎縮： 胃固有腺體被腸化生或假幽門腺化生的腺體 替代; ②非化生性萎縮： 胃固有腺體被纖維或纖維肌性組織 替代，或炎性細胞浸潤引起固有腺體數量減少。萎縮程度以胃固有腺體減少各1/3來計算。輕度： 固有 腺體數減少不超過原有腺體的 1 /3;中度： 固有腺體數減少 介于原有腺體的1/3～2/3之間; 重度： 固有腺體數減少超過2 /3，僅殘留少數腺體，甚至完全消失。

參考文獻：

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（蘭州大學第一醫院外科內鏡中心 甘肅 蘭州 730000）