冠狀動脈非阻塞性心肌梗死患者的臨床特征、治療現狀及院內預后分析

鄧華

【摘要】目的：探討冠心病非梗阻性心肌梗死（minoca）的臨床特點、治療現狀及院內預后。方法：收集我院2014年1月至2017年6月收治的1520例急性心肌梗死患者，根據冠狀動脈造影結果分為冠狀動脈阻塞性心肌梗死（mi-cad）組和minoca組。結果：minoca的發生率為7.0%。與mi-cad組相比，minoca組起病年齡小（P<0.001），女性多（P=0.009），有吸煙史（P=0.045），高脂血癥（P=0.040）028，有經皮冠狀動脈介入治療（PCI）史（P<0.01）。001）. minoca組LDL-C（P=0.019）、血清總膽固醇（P=0.003）、空腹血糖（P<0.001）、肌鈣蛋白I（P<0.001）和血清肌酸激酶同工酶（P<0.001）水平較低，左室射血分數（LVEF）較高（P<0.001）。minoca患者ST段壓低更常見（P=0.028），ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者完全性左束支傳導阻滯更常見（P=0.016）。與mi-cad組相比，minoca組的他汀類藥物水平顯著升高（P=0.021）β 受體阻滯劑（P=0.009）和血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素的利用率Ⅱ 受體拮抗劑（P=0.023）低于心肌梗死組，阿司匹林（P=0.362）和氯吡格雷（P=0.388）的利用率與心肌梗死組無顯著性差異。與mi-cad組相比，minoca組住院時間短（P<0.001），心力衰竭發生率低（P=0.023），院內心血管死亡率低（P=0.363），全因死亡率低（P=0.745），心衰發生率低（P=0.023）、惡性心律失常發生率（P=0.914）和靶病變血運重建率（P=0.896）兩組間無顯著性差異。結論：minoca多見于臨床，發病年齡小，女性多見，危險因素少。與mi-cad相比，minoca患者住院期間心力衰竭的發生率更為罕見，但心血管死亡率、全因死亡率、惡性心律失常的發生率和靶病變的血運重建率沒有明顯降低，提示基于病因的特異性治療相對不足。

【關鍵詞】冠狀動脈;非阻塞性心肌梗死;院內預后分析

急性心肌梗死（AMI）通常由冠狀動脈（coronary artery）閉塞引起，但部分AMI患者冠狀動脈（coronary artery）閉塞不明顯（直徑狹窄<50%），稱為冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（coronary non-obstructive myocardial infarction，minoca）。2016年5月，歐洲心臟病學會（ESC）發布了minoca的診斷和治療建議[2]，進一步提高了minoca的臨床認知度，minoca的重要性與日俱增。與冠狀動脈阻塞性心肌梗死（mi-cad）不同，minoca的病理機制是多種多樣的。斑塊破裂、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈微血管栓塞和冠狀動脈夾層可導致minoca的發生，其具體的臨床特征和診斷治療策略也不盡相同[2-4]。雖然相關研究已有報道，但minoca的病理機制、臨床特點、治療策略及預后有待進一步探討。此外，我國尚無minoca患者資料。本研究總結了我院近3年來MIOCA患者的臨床資料，初步分析了MIOCA的臨床特點、治療及預后，為進一步提高MIOCA的診斷和治療能力奠定了基礎。

1目的和方法

1.1研究對象

本研究經我院倫理委員會批準。收集我院2014年1月至2017年6月收治的急性心肌梗死患者。納入標準：（1）符合AMI診斷標準（2）年齡>18歲。排除標準：（1）3、4、5型心肌梗死（2）冠狀動脈造影前溶栓治療（3）妊娠或哺乳期婦女（4）合并嚴重肝腎疾?。?）惡性腫瘤，預期生存時間小于1年。

1.2診斷標準

AMI的診斷標準為：（1）血清心肌損傷標志物（主要是肌鈣蛋白）水平升高（至少超過參考值上限的99%），并有動態變化（2）至少有下列一項臨床指標。① 缺血癥狀;② 新的缺血性心電圖改變（新的ST-T改變或左束支傳導阻滯）;③ 新病機中Q波的形成;④ 影像學證據顯示有新的心肌活動喪失或局部室壁運動異常。排除非缺血性肌鈣蛋白升高的因素，如全身因素（腎功能衰竭、肺栓塞、嚴重感染和中度腦卒中）和心臟因素（心力衰竭）。minoca的診斷依據ESC推薦標準：（1）AMI按上述標準診斷;（2）冠狀動脈造影顯示狹窄小于50%（3）造影后心肌損傷原因不明。

1.3研究分組

根據冠狀動脈造影結果分為minoca組（冠狀動脈造影顯示血管狹窄<50%）和mi-cad組（冠狀動脈造影顯示血管狹窄）≥ 50%）. 根據心電圖該圖將患者分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。

2結果

共收集1520例AMI患者，其中minoca患者107例（7.0%）。1001例STEMI患者中，minoca患者56例（5.6%）;在519例NSTEMI患者中，51例（9.8%）有minoca。minoca組STEMI和NSTEMI分別占52.3%和47.7%。與mi-cad組相比，minoca組患者年齡較輕（P<0.001），女性比例較高（P<0.05），吸煙史、高脂血癥史、冠心病史及既往PCI史比例較低（均P<0.05），其他危險因素相似。

minoca組LDL-C、TC、FPG及心肌損傷標志物（cTnI、CK-MB）水平均低于mi-cad組（均P<0.05）。超聲心動圖顯示minoca組左室射血分數（LVEF）明顯高于對照組（P<0.001）。與mi-cad組比較，minoca組ST段壓低更為常見，STEMI組完全性左束支傳導阻滯更為常見，ST段抬高比例較低（均P<0.05）;minoca組前壁梗死更為常見（P<0.05）。

三。討論

盡管minoca越來越受到關注，但ESC工作組甚至在2016年發布了minoca的診斷和治療建議。但minoca的臨床特點、病理機制及診斷治療尚不清楚預后有待進一步研究。本研究的目的是調查和分析中國minoca患者。

本研究采用2012年出版的《心肌梗死新定義》（第3版），以肌鈣蛋白動態變化為主要標準，納入過程中排除非缺血因素引起的肌鈣蛋白升高。觀察肌鈣蛋白的動態變化。如果相鄰兩個時間點肌鈣蛋白變化小于20%，則基本排除AMI，并考慮心力衰竭、腎功能衰竭等非缺血性因素引起的慢性升高;如果變化超過20%，結合臨床表現，應考慮AMI的診斷。1型和2型AMI無明顯冠狀動脈狹窄（MINOCA）; 然而，所有3型、4型和5型AMI患者都有明確的器質性或手術性病因，本研究將其排除在外。

先前的研究表明，minoca的患病率在2.6%到12%之間[7-10]。最近的meta分析顯示minoca的患病率為6%（95%CI：5%-7%），這意味著1/10的AMI患者在急診血管造影時沒有明顯的冠狀動脈狹窄。在本研究中，minoca的發生率為7.0%，STEMI患者為5.6%，NSTEMI患者為9.8%，提示minoca在NSTEMI患者中所占比例較高。值得注意的是，本研究未能排除極少數冠狀動脈溶栓病變，存在一定的假陰性，但結果仍顯示minoca在我國AMI患者中較為常見。

參考文獻

[1]胥日，羊鎮宇.冠狀動脈非阻塞性心肌梗死的發病機制及影像學表現[J].心血管病學進展，2021，42（02）：148-152.

[2]朱杰，儲岳峰，胡文杰，錢福東，周鑫.冠狀動脈內血栓形成致非冠狀動脈阻塞性心肌梗死1例報道[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2021，19（03）：521-523.

[3]吳斌，胡海峰，張思思，蘇斌杰，項美玲，謝達奇.麝香保心丸對冠狀動脈非阻塞性心肌梗死患者炎性因子及心功能的影響分析[J].心血管病防治知識，2020，10（29）：32-35.

[4]劉曦，竇克非.非阻塞性冠狀動脈心肌梗死（MINOCA）預后的相關研究進展[J].中國分子心臟病學雜志，2020，20（04）：3509-3512.

[5]鄒艷，張波.冠狀動脈非阻塞型心肌梗死的臨床特點及預后分析[J].中華內科雜志，2020，59（07）：546-549.

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