結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療進(jìn)展

阿榮

摘要：結(jié)直腸癌是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，其發(fā)病率死亡率有逐年增加的趨勢(shì)。根據(jù)患者具體情況治療分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，根治性手術(shù)切除、全身化療、靶向治療、消融治療、定向化療及放療均具有一定效果，延長(zhǎng)患者生存期和生活質(zhì)量是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療的主要目的。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移 治療

結(jié)直腸癌（colorectal cancer）是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別居第三和第二位[1]。死于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者約占結(jié)直腸癌總死亡人數(shù)的三分之二[2]，25%的患者在診斷結(jié)直腸癌時(shí)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移[3]。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療具有挑戰(zhàn)性，雖然化療和靶向治療取得了進(jìn)展，但只有手術(shù)切除才能完全緩解。現(xiàn)就結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移最有效的治療方法是手術(shù)切除[4]。國(guó)外數(shù)據(jù)庫(kù)顯示接受手術(shù)的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者5年生存率為42%，而未行手術(shù)的患者的生存率僅為9%[5]。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者根據(jù)其手術(shù)適應(yīng)癥，并存基礎(chǔ)疾病，選擇同期手術(shù)，或行分期切除[6]。對(duì)于同時(shí)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)首先考慮手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶的時(shí)機(jī)和可行性，首選原發(fā)灶與肝轉(zhuǎn)移灶一期同步切除[7]。對(duì)根據(jù)術(shù)前評(píng)估不能滿(mǎn)足一期同步切除要求的患者，可選擇二期分期切除、局部病灶治療進(jìn)行原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝轉(zhuǎn)移瘤。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的提高，腹腔鏡手術(shù)也逐漸應(yīng)用于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的手術(shù)治療中。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)已被證明與結(jié)直腸和肝臟手術(shù)的良好結(jié)果相關(guān)[8]。對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶的處理，局部毀損治療也可取得理想的效果，如射頻消融、微波消融和放射治療等。射頻消融的主要原理是通過(guò)射頻針使癌組織溫度迅速升高而產(chǎn)生凝固性壞死，該方法使用方便、安全，能有效破壞肝轉(zhuǎn)移灶中的腫瘤細(xì)胞。研究報(bào)告顯示，不可切除的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者射頻消融后的2年總生存率和中位生存期分別為67%和36個(gè)月[9]。在單個(gè)腫瘤直徑小于4 cm的患者中，90%以上的患者采用消融治療能夠?qū)崿F(xiàn)腫瘤的完全切除[10]。

2結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的非手術(shù)治療

盡管手術(shù)治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移的理念和技術(shù)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但仍有大部分患者的肝轉(zhuǎn)移不能完全切除[11]。無(wú)法手術(shù)的患者，要綜合運(yùn)用多種有效、可靠的治療方法，最大限度地延長(zhǎng)患者生存期，改善預(yù)后。轉(zhuǎn)化治療可用于不能切除的病例，以減少大部分轉(zhuǎn)移性疾病并使其具有可操作性，或可用于播散性轉(zhuǎn)移性疾病，以延緩進(jìn)展和延長(zhǎng)生存期[12]。因此轉(zhuǎn)化治療的概念被提出，并逐漸成為初診不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的治療方案。轉(zhuǎn)化治療包括化療、分子靶向治療、介入治療和放射治療。肝動(dòng)脈灌注化療已經(jīng)發(fā)展成為一種有吸引力的治療方法，可以控制患者肝轉(zhuǎn)移的進(jìn)展[13]。與全身化療相比，肝動(dòng)脈灌注化療可顯著提高肝癌組織中藥物濃度，減少化療藥物在外周血中的分布，從而減少全身不良反應(yīng)。肝動(dòng)脈是直徑大于3 mm肝轉(zhuǎn)移瘤的主要血供來(lái)源，而正常肝細(xì)胞主要經(jīng)門(mén)靜脈循環(huán)灌注。因此，肝動(dòng)脈化療在相對(duì)保留正常實(shí)質(zhì)的同時(shí)，可選擇性地將藥物輸送至腫瘤。隨著化療方案的不斷完善，基于奧沙利鉑的FOLFOX方案得到了廣泛應(yīng)用，明顯提高了腫瘤的有效率，且轉(zhuǎn)化切除率高，安全性好，易于操作和推廣，受到越來(lái)越多的關(guān)注[14]。這些藥物通過(guò)干擾快速生長(zhǎng)的惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞分裂過(guò)程發(fā)揮作用，并可能以多種組合給藥。個(gè)體化治療通常是通過(guò)穿插積極化療和維持化療周期來(lái)實(shí)現(xiàn)的。此外，為了限制副作用，可能會(huì)減少藥物的劑量。新輔助化療和非新輔助化療對(duì)可切除結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者的療效，結(jié)果顯示新輔助化療顯著提高了此類(lèi)患者的總存活率[15]。分子靶向藥物，如西妥昔單抗、貝伐單抗、羅非替尼、呋替尼已被證明在治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移中是安全的[16]。貝伐單抗和阿普利塞特是抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體的抗血管生成單克隆抗體。西妥昔單抗和帕尼圖單抗是抗表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）的單克隆抗體，它們干擾細(xì)胞表面的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，與ras野生型mCRC的一線化療相結(jié)合是有效的[17]。貝伐單抗/西妥昔單抗，現(xiàn)在被用作K-RAS野生型患者聯(lián)合化療的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于不能切除的肝轉(zhuǎn)移瘤患者，放射治療是可選的治療方法之一。有研究表明，肝轉(zhuǎn)移患者放療后的中位總生存期為10～34個(gè)月[18]。但肝臟對(duì)高劑量輻射的耐受性較差，存在輻射誘導(dǎo)肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3.小結(jié)

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌的治療重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療具有挑戰(zhàn)性，需要多學(xué)科的策略。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，治療方法和觀念不斷更新，我們對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的治療也越來(lái)越有針對(duì)性，以患者為中心的多學(xué)科治療也越來(lái)越有效。根據(jù)患者的具體情況，行外科治療與全身化療聯(lián)合靶向治療、消融治療、化療和放療等綜合治療方案，以利患者，延長(zhǎng)患者的生存期和生活質(zhì)量。

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