創(chuàng)傷性休克急救護(hù)理進(jìn)展

李曉望

摘要：創(chuàng)傷失血性休克是一種因創(chuàng)傷后大量失血，造成有效循環(huán)血容量不足而引起的休克，是急診中最常見(jiàn)的低血容量休克，常發(fā)生于交通事故、刀刺傷、高處墜落等。估計(jì)80%的外傷性休克患者死于手術(shù)室，近50%的外傷性休克患者在受傷后24小時(shí)內(nèi)死亡。所以及時(shí)有效的搶救治療是挽救病人生命的關(guān)鍵，而積極、及時(shí)、規(guī)范和有效的急救護(hù)理配合是搶救工作成功的關(guān)鍵。本文綜述了近年來(lái)創(chuàng)傷失血性休克患者的急救護(hù)理方法。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷性休克;急救護(hù)理;進(jìn)展

1.院前急救

在創(chuàng)傷失血性休克救治系統(tǒng)中，院前急救是非常重要的一環(huán)，對(duì)病人愈后有明顯的影響。外傷病人多由急救中心送往醫(yī)院，現(xiàn)場(chǎng)搶救的急救中心工作人員要準(zhǔn)確觀察判斷病情，預(yù)見(jiàn)病情的變化與發(fā)展，及時(shí)果斷地進(jìn)行緊急處理，是提高病人生存率，降低死亡率的關(guān)鍵。院前急救的原則是爭(zhēng)分奪秒，先救命后治傷，首先要做護(hù)理體檢，測(cè)量生命體征，觀察傷勢(shì)情況，及時(shí)處理直接威脅生命的癥狀，如呼吸道通暢，控制出血，建立靜脈通道，給予氧氣等初步處理后，將病人迅速轉(zhuǎn)往醫(yī)院。

2.休克的早期判斷

2.1休克前期：

以往不認(rèn)為休克在早期就是休克，近幾年才被認(rèn)為是前期。它的特點(diǎn)是收縮壓保持在正常范圍內(nèi)，舒張壓的增加導(dǎo)致脈壓減小<400kpa（30mmHg），而脈壓的減小往往發(fā)生在收縮壓降低之前。早期休克：血壓開(kāi)始下降。所以及時(shí)觀察脈壓的變化是判斷休克前期和休克早期較為可靠的指標(biāo)。

2.2不可逆性休克：

不可逆性休克多伴有彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）或呼吸窘迫綜合征（ARDS）等等。呼吸功能?chē)?yán)重受損，多表現(xiàn)為ARDS;一部分病人早期有“三有”和“三無(wú)”表現(xiàn)，三有：有病因;有氣急（超過(guò)28次）;有心跳加速（超過(guò)120次）。三無(wú)：無(wú)青紫、無(wú)肺影、無(wú)X胸片陽(yáng)性征象。急性腎衰竭的特點(diǎn)：尿少比重不升高;大劑量注射血壓不升高。精神恍惚，各種反射消失。心率不快，甚至降低。不可逆性休克的搶救是困難的，應(yīng)密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)。部分不可逆性休克，及時(shí)注入高滲鹽仍能挽救。

2.3失血量的判斷：

估計(jì)急性失血量對(duì)于輸血和（或）補(bǔ)液總量的判斷十分重要。當(dāng)失血600～800ml時(shí)，病員可出現(xiàn)心率增快，全身乏力，頭暈等癥狀。中心靜脈壓及血壓仍正常。休克指數(shù)（ST=心率燉收縮壓）正常，為0.54左右，臨床上可有休克前期發(fā)生。對(duì)于閉合性損傷，血液及血漿損失量不易準(zhǔn)確估計(jì)，以SI估計(jì)失血量，當(dāng)SI≥1時(shí)，應(yīng)考慮患者已發(fā)生輕度、中度休克。

2.4嚴(yán)密觀察傷情變化

交通傷較為一般銳器傷、鈍器傷更為復(fù)雜，常見(jiàn)多發(fā)傷，臟器損傷有時(shí)容易為表面現(xiàn)象所掩蓋，值班護(hù)士應(yīng)了解受傷的經(jīng)過(guò)和受撞擊的部位，如傷員病情有進(jìn)一步加重時(shí)，應(yīng)留意是否有顱內(nèi)出血;對(duì)胸腹部受撞擊的傷員，如有呼吸、脈搏加快、血壓下降等癥狀，應(yīng)及時(shí)向?qū)？漆t(yī)師咨詢(xún)，排除無(wú)血?dú)庑鼗蚋骨怀鲅Ｈ绻霈F(xiàn)明顯的休克，而且病傷又不明顯或不太嚴(yán)重，則應(yīng)考慮器官損傷。

3.創(chuàng)傷休克護(hù)理措施

為補(bǔ)充有效循環(huán)血量，阻斷休克進(jìn)展，須在短時(shí)間內(nèi)迅速建立2～3個(gè)靜脈通道，其中一個(gè)為深靜脈通道，可同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）和快速輸血。

3.1建立靜脈通道時(shí)要特別注意部位的選擇，避免損傷肢體和部位。特別是腹部多器官損傷，宜選用右側(cè)頸外靜脈、鎖骨下靜脈等，必要時(shí)經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈經(jīng)皮穿刺，一方面可監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，另一方面當(dāng)血壓驟降時(shí)，可由動(dòng)脈加壓輸血，以維持血壓。

3.2輸液器材的選擇，近年來(lái)，各醫(yī)院都采用靜脈套管針打開(kāi)靜脈通道，臨床上廣泛使用的優(yōu)質(zhì)套管針是由西德貝朗醫(yī)療有限公司和英國(guó)B～D公司生產(chǎn)的，其規(guī)格齊全，針尖鋒利，管壁薄，管腔寬大，流速高，血栓形成的機(jī)會(huì)很少。對(duì)于嚴(yán)重失血性休克的病人，宜選用16～20G大口徑針灸輸血。還可以用硅膠管留置于頸外靜脈。對(duì)于顱腦損傷高顱內(nèi)壓的患者，常采用脫水劑，可采用簡(jiǎn)易加壓輸液裝置，其加壓省力，可將過(guò)濾后的空氣注入輸液瓶。

3.3用藥方法：在搶救過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生選擇最佳的用藥方法。偏愛(ài)靜脈給藥，創(chuàng)傷休克病員在血容量嚴(yán)重不足的情況下，血管塌陷，靜脈穿刺困難，可有效利用小靜脈，熱敷硝酸甘油局部，表淺小靜脈即快速充盈。對(duì)于年齡較大的創(chuàng)傷失血性休克患者，可先用前臂頭靜脈穿刺，成功率可達(dá)96%。近幾年來(lái)，許多學(xué)者推薦氣管內(nèi)用藥，使藥物經(jīng)肺吸收效果良好。

4.創(chuàng)傷性休克護(hù)理的研究前景

4.1減少死亡率，提高外傷性休克的搶救成功率，死亡原因主要是失血和感染。所以，搶救時(shí)要迅速打開(kāi)兩個(gè)以上的靜脈通道，保證晶體、膠體、血液的充分灌注，并與吸氧、監(jiān)護(hù)同步進(jìn)行。創(chuàng)傷性護(hù)理的目的不僅在于患者的康復(fù)、保命和減傷，而且要早期預(yù)防，控制感染。

4.2密切觀察，避免轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡嫘孕菘耍幢憩F(xiàn)為呼吸機(jī)能?chē)?yán)重受損，急性腎功能衰竭，且大量補(bǔ)液不調(diào)壓，神志不清，心率減慢等表現(xiàn)，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，給予靜注高滲鹽水，有部分病人仍可挽救。但是不可逆性休克多發(fā)生于DIC或ARDS等，搶救非常困難。它仍然是衛(wèi)生保健研究的焦點(diǎn)。

4.3創(chuàng)傷護(hù)理人員應(yīng)提高急診意識(shí)和急救技術(shù)，全面搶救創(chuàng)傷性休克必須快速、準(zhǔn)確、果斷有效。除了維持氣道、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等急救技術(shù)外，還應(yīng)加強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)，注意搬運(yùn)技巧，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)采取應(yīng)急處理措施。在當(dāng)前創(chuàng)傷護(hù)理領(lǐng)域，護(hù)士對(duì)創(chuàng)傷專(zhuān)科技能的掌握遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于現(xiàn)代創(chuàng)傷護(hù)理的需要，如現(xiàn)代化高科技儀器的熟練運(yùn)用、對(duì)急診的獨(dú)特認(rèn)識(shí)和對(duì)認(rèn)知障礙的觀察能力、高超的急救技術(shù)和快速、靈活地協(xié)助醫(yī)生評(píng)估潛在損傷等，都有待于今后改進(jìn)。

結(jié)語(yǔ)：創(chuàng)傷失血性休克是臨床常見(jiàn)的危重癥候群，在創(chuàng)傷性休克的搶救過(guò)程中，時(shí)間即為生命，迅速準(zhǔn)確地判斷病情，爭(zhēng)取時(shí)間、積極止血、抗休克，做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)治療，可明顯降低休克病人的死亡率，提高生存率。在搶救過(guò)程中，要分工明確，各盡其能，分秒必爭(zhēng)，有條不紊，做好詳細(xì)記錄，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，對(duì)創(chuàng)傷性失血性休克病人的搶救起到關(guān)鍵作用。

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