異位妊娠在腹腔鏡手術的應用

楊靜

摘要：目的評估切口局部羅哌卡因浸潤配合地佐辛與肺復張手法對術后疼痛的影響。方法選擇120例全麻下行腹腔鏡手術的異位妊娠患者隨機均分為四組，各組建立氣腹前切口局部0.5%羅哌卡因浸潤15ml，A組誘導前靜脈注射地佐辛5mg，術畢按傳統手法放氣腹;B組誘導前靜脈注射等量生理鹽水，術畢按傳統手法放氣腹;C組靜脈注射等量生理鹽水，術畢放氣腹前實施肺復張手法;D組誘導前靜脈注射地佐辛5mg，術畢放氣腹前實施肺復張手法。觀察患者術后1、3、6、12、24和48h的切口疼痛和肩痛的VAS評分，記錄患者不良反應及追加地佐辛的患者例數。結果A、C、D三組各時間點VAS評分減小與B組比較差異有統計學意義（P<0.05）;D組各時間點VAS評分減小，與A、B、C三組比較差異有統計學意義（P<0.05）。B組追加地佐辛的發生率明顯高于其它三組（P<0.05）。D組的不良反應發生率降低，與A組比較有統計學意義（P<0.05）。結論與單獨應用切口局部羅哌卡因浸潤相比，聯合應用地佐辛與放氣腹時應用肺復張手法聯合多模式鎮痛模式可顯著降低腹腔鏡術后疼痛程度。

關鍵詞：地佐辛;肺復張手法;羅哌卡因;腹腔鏡

隨著微創技術的發展，腹腔鏡手術的優勢日趨明顯，但其并發癥———腹腔鏡手術后疼痛綜合征亦開始受到醫學界的關注。通常剖腹術后的疼痛主要是腹壁傷口疼痛，而腹腔鏡手術后疼痛是多源的，包括傷口疼痛、內臟疼痛和肩部疼痛，疼痛程度各異，持續時間不一。本研究旨在觀察局部羅哌卡因浸潤聯合地佐辛與肺復張手法多模式鎮痛對腹腔鏡術后鎮痛的效果。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機選擇擬行腹腔鏡手術的異位妊娠患者120例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡22～45歲，體重47～82kg。患者術前均無心肺疾病，無血液系統疾病，有藥物過敏史、長期飲酒及阿片類藥物濫用史者排除在外。隨機均分為4組。

1.2麻醉方法

患者術前均未給予麻醉前用藥。患者入室后常規監測BP、ECG、SpO2，A、D兩組于麻醉誘導前靜脈注射地佐辛5mg，B、C兩組于麻醉誘導前靜脈注射等容量生理鹽水。麻醉誘導：咪達唑侖0.05～0.1mg/kg、芬太尼2～4ug/kg、丙泊酚1.5-2mg/kg和羅庫溴銨0.5～0.7mg/kg，術中泵入丙泊酚4～6mg/kg·h和瑞芬太尼0.1～0.2ug/kg·min維持麻醉，間斷注射羅庫溴銨維持肌松，維持PetCO2為35～45mmHg之間。四組患者在手術開始建立氣腹前，將每一個切口處局部使用5mL0.5%羅哌卡因浸潤，共15mL，術中氣腹壓力保持在10mmHg。手術結束后，A、B兩組患者按傳統手法放氣腹，排出腹腔內CO2;C、D兩組患者按傳統方法放氣腹前實施肺復張手法，即頭低位15°、連續進行五次手動正壓通氣、壓力40cmH2O、每次通氣持續5s。手術結束后停止輸注麻醉藥，拔管后轉運至麻醉恢復室。

1.3觀察指標

記錄患者手術氣腹時間、麻醉維持藥物用量和患者睜眼時間、拔管時間;觀察患者術后1、3、6、12、24和48h的切口疼痛和肩痛的VAS評分;記錄需要追加鎮痛藥的患者例數（當VAS評分≥4分時，靜脈給予地佐辛5mg）及患者不良反應率（惡心、嘔吐、嗜睡）。

1.4統計學分析

采用SPSS16.0軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用卡方檢驗，以P<0.05為有統計學意義。

2結果

2.1一般資料四組患者年齡、身高、體重差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2患者手術情況

氣腹時間、術中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、拔管時間及睜眼時間差異無統計學意義（P>0.05）。2.3VAS評分比較在切口疼痛上，與B組比較，其它三組各時間點VAS評分減小，差異有統計學意義（P<0.05）;D組各時間點VAS評分減小，與A、B、C三組比較差異有統計學意義（P<0.05）。與B組比較，其它三組肩痛的VAS評分減小，差異有統計學意義（P<0.05）;D組各時間點VAS評分減小，與A、B、C三組比較差異有統計學意義（P<0.05）。2.4地佐辛追加量率及不良反應率的比較A組1例、B組8例、C組2例、D組0例追加地佐辛，B組追加地佐辛的發生率明顯高于其他三組（P<0.05）。不良反應中A組有7例、B組6例、C組5例、D組1例，D組的不良反應發生率降低，與A組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

腹腔鏡微創手術的最突出優勢是創傷小，患者恢復快。但往往也會帶來切口部位、氣腹導致的局部和全身改變以及內臟創面等部位的疼痛，由于腹腔鏡手術后疼痛涉及多種機制，因此考慮采用多模式鎮痛能更為有效地緩解術后疼痛。本研究觀察發現，B組在各時間點的VAS評分顯示切口局部局麻藥浸潤僅能緩解患者切口痛，但不能完全緩解患者其它疼痛，尤其是肩痛。切口局部羅哌卡因浸潤能緩解患者切口痛，一方面是羅哌卡因的脂溶性較低，對髓鞘的穿透力較差，因此低濃度時也會產生較明顯的差異性阻滯;另一方面是建立氣腹前切口局部羅哌卡因浸潤的效果更好。而誘導前聯合應用靜脈注射地佐辛或用肺復張手法可降低患者各時間點的VAS評分，說明鎮痛策略聯合應用能顯著改善術后疼痛，但兩種作用機制則完全不同，A組的VAS評分減小，可能是地佐辛超前應用的原因。地佐辛作為苯嗎啡烷類衍生物，是一種混合型阿片受體激動-拮抗劑，其激動κ受體，鎮痛作用強，同時具有良好的鎮靜作用且不易產生耐受性，鎮痛效價約為嗎啡的5倍;而其對μ受體的部分拮抗作用，則能減輕對呼吸的抑制作用。A組地佐辛的應用可能是通過激動脊髓組織神經元細胞膜上κ受體產生脊髓水平的鎮痛，減輕傷害性刺激導致外周和中樞敏化，起到超前鎮痛效果。對于C組VAS評分的減小，是由于腹腔鏡手術術后CO2氣腹充氣刺激腹膜，引起肩部放射痛及術后惡心、嘔吐等并發癥;而C組中肺復張手法放氣腹使得腹腔內殘余氣體減少，使得腔鏡手術后疼痛減半，其效果可持續至術后48h，同時術后惡心嘔吐也隨之減少。D組VAS評分則更充分反映出了三種鎮痛的獨自優勢，而聯合鎮痛策略對術后腹部切口疼痛程度和肩痛程度減輕更有效，其相關不良反應發生率的減少也體現了多模式鎮痛的優勢。

針對腹腔鏡手術后疼痛的多源性，多模式鎮痛能為患者帶來更佳的鎮痛效果。本研究觀察發現，通過局部羅哌卡因浸潤配合地佐辛與肺復張手法可以對術后疼痛帶來良好的鎮痛效果，且相關不良反應得到明顯減少，因此建議可將其作為異位妊娠術后鎮痛模式的首要選擇。

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