腦梗死編碼錯誤情況分析

張大偉

摘要：目的：本次實驗的目的主要是為了分析我院神經內科主要診斷為腦梗死的病案編碼的相關情況從而提高神經內科對于編碼的編碼資料。方法：使用病案信息系統檢索神經內科，主要診斷編碼為腦梗死的I62例案例。2020年1月1日至2020年12月31日，總共有2300份利用圖表形式的方法分析，腦梗死編碼的使用情況。結果：最后結果顯示出2019年的2300份病歷中，出現錯誤編碼的共有337份，占總數的14.6%，其中腦梗死責任血管錯誤的總共有120次，占總數的5.2%，腦梗死病因分型錯誤的共有135份，占總數的5.9%.腦梗死責任血管和總共有82份，占總數的3.5%。結論：腦梗死I63的臨床診斷書寫習慣與icd-10編碼名稱不同，錯誤率較高，編碼員要熟練的掌握腦梗死的分類軸心，了解腦梗死的責任血管以及病因分析，以便能夠更加準確的使用編碼，減少殘余類目的使用也減少了錯誤的發生。

關鍵詞：腦梗死、編碼、殘余類目、情況分析。

腦梗死，又稱缺血性卒中，是指各種原因所致腦部血液循環障礙，導致局部腦組織的缺血、缺氧性壞死，而出現相應神經功能缺損的臨床綜合征。腦梗死是腦血管病中最常見的一種類型，約占全部急性腦血管病的70%～80%。

腦梗死主要有兩種，一種是由于動脈粥樣硬化或者血管炎造成血管管腔狹窄或閉塞，稱之為腦血栓形成。另一種是由于某些異常物體（栓子）經血液循環進入腦動脈引發的腦局部血流堵塞，稱之為腦栓塞[1]。栓子主要來源于心臟疾病如心房顫動、心臟瓣膜病、心肌梗死等，以及動脈粥樣硬化斑塊脫落、脂肪栓塞、空氣栓塞、癌栓塞等[2]。

由于栓子總是容易順著血運豐富的血管走行，故容易進入頸內動脈系統的大腦中動脈，造成該動脈或其分支的阻塞，出現偏癱、失語、半身感覺障礙等癥狀。

由于栓子總是容易順著血運豐富的血管走行，故容易進入頸內動脈系統的大腦中動脈，造成該動脈或其分支的阻塞，出現偏癱、失語、半身感覺障礙等癥狀。

腦梗死的治療是使缺血性腦組織在出現壞死之前恢復正常的血流，這就需要盡快溶栓治療。盡早溶栓可減輕缺血程度，限制神經細胞及其功能的損害。

除了藥物或手術治療，腦梗死還要特別注意康復治療，比如言語和吞咽治療、心理治療、認知功能治療等。

腦梗死與高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、過量飲酒、肥胖和缺乏運動等高危因素關系密切。腦梗死的預防主要是這些高危因素的防治。

編碼（Encoding）是一種計算機編程語言的代碼，是信息從一種形式或格式轉換為另一種形式的過程。通常是用預先規定的方法將文字、數字或其他對象編成數碼，或將信息、數據轉換成規定的電脈沖信號。編碼在電子計算機、電視、遙控和通訊等方面廣泛使用。

1.一般資料

使用病案信息系統檢索神經內科，主要診斷編碼為腦梗死的I62例案例。2020年1月1日至2020年12月31日，總共有2300份利用圖表形式的方法分析，腦梗死編碼的使用情況。最后對于編碼進行回顧性分析。

2.方法

方法主要是采用系統回顧的方法，仔細的閱讀病案首頁以及入院記錄，病程記錄的這些，對于腦梗死的定位以及對于腦梗時的定性分析，以及手術記錄，照引報告，頭部核磁共振，頭頸CT等相關的資料啊，并且根據疾病分型為標準對疾病進行編碼到情況進行分類統計。

3.結果

基于2019年總共有2300份病例中出現錯誤編碼的，總共有337份占總數的14.6%，腦梗死責任血管錯誤的總共有120例，占總數的5.2%，腦梗死病因分型錯誤的，總共占有135份，占總數的5.9%，腦梗死責任血管已總數有82份，占總數的3.5%。

腦梗死I63的臨床書寫習慣以及疾病分型是不同的，所以它的出錯率是較高的，其中常見的有三類錯誤，腦梗死責任血管易混淆入腦前動脈和腦動脈的分類，腦梗阻時，病因分型易混淆，血栓形成和心源性栓塞型，腦梗死的責任血管和病因分型錯誤，以歸類于殘余分類。

4.結論

對于腦梗死編碼錯誤的案例進行分析，一、腦梗死責任血管出現錯誤，主要診斷為急性腦梗死手術名稱是腦動脈機械碎栓術手術摘，要是屬于在左側大腦中動脈與導管內負壓進行抽吸，可見大量暗紅色血栓至左側頸內動脈起始段，又可見大量黑色血酸析出[3]，腦梗死病因分型錯誤的是主要診斷為腦梗死并承載，要是責任血管考慮為基底動脈手術在鑰匙取栓導管送至基底動脈閉塞段近端予以負壓，抽吸可見黑色血栓[4]。主要診斷為急性腦梗死編碼分析考慮該患者的病程首頁，主要診斷為描述責任血管以及他的病因分型，通過閱讀病程作出定位的判斷，左側鼻翼溝略淺定位于左側皮質腦干束左側肢體活動障礙定位于右側皮質脊髓束。腦梗死分類軸心腦梗死I63類目是屬于雙分類軸心，分別是責任血管以及病因的分類，首先確定腦梗死的責任血管。I63.0，-I63.2，主要是用于責任血管為入腦前動脈引起的腦梗死，還有就是用于責任血管為腦動脈引起的腦梗死I63.6是用于責任血管。腦梗死病因分型鑒別 心源性栓塞是腦栓塞中最常見的原因之一。引起腦栓塞常見的心臟病有心房纖顫、心臟瓣膜病、感染性心內膜炎、心肌梗死、心肌病、先心病等。其中心房纖顫是導致心源性腦栓塞最常見的類型[5]。需要鑒別心源性栓塞和 腦動脈血栓形成。腦血栓形成指在顱內外供應腦部的動脈血管壁發生病理性改變的基礎上，在血流緩慢，血液成分改變或血粘度增加等情況下形成血栓，致使血管閉塞而言[6]。

參考文獻

[1]王玥，張麗，趙琳，董愛然，賀夢宇.腦梗死編碼錯誤情況分析[J].中國病案，2020，21（09）：39-40.

[2]周琴，何治琛，封渾，陳燕清，廖靜，譚玲玲，張文欣.腦梗死的ICD-10編碼分析[J].中國病案，2020，21（06）：21-23+26.

[3]李臻. 腦梗死患者側支循環與血清長鏈非編碼RNA MALAT1表達的相關性研究[D].青島大學，2020.

[4]盛春蕊，張麗，侯春超，趙嫻.腦梗死編碼方法的探討[J].中國病案，2020，21（02）：28-30.

[5]周琴，封渾，趙春麗，何治琛，張文欣.腦梗死病例編碼的多學科討論實踐[J].中華醫院管理雜志，2020（02）：173-174-175-176.

[6]韓麗麗，項蓉，劉萬根，韓佳，陳虎.急性腦梗死與長鏈非編碼RNA的相關研究[J].現代養生，2019（22）：38-39.

[7]梁曉雪，朱雨嵐.急性腦梗死與長鏈非編碼RNA的相關研究[J].腦與神經疾病雜志，2019，27（05）：321-324.

[8]陳小靈，熊利，張波，柳華.反義非編碼RNA ANRIL對腦梗死發病的影響[J].海南醫學院學報，2019，25（15）：1135-1140.

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