1例青年右冠狀動(dòng)脈左心室瘺封堵術(shù)患者的護(hù)理體會(huì)

劉旭琴 李玲 潘婷婷

摘要：冠狀動(dòng)脈瘺是一種十分罕見的先天性血管畸形，發(fā)病率低，以右冠狀動(dòng)脈瘺多見，左心室瘺較少見。介入封堵術(shù)是治療冠狀動(dòng)脈瘺的有效手段，創(chuàng)傷小，安全有效。本文通過對(duì)1例先天性右冠狀動(dòng)脈左心室瘺行封堵術(shù)的過程及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床提供一定的參考。

關(guān)鍵詞：青年患者;右冠狀動(dòng)脈左心室瘺;介入封堵術(shù)

冠狀動(dòng)脈瘺 （Coronary Artery Fistula，CAF）指冠狀動(dòng)脈主干及其分支與心腔、心臟周圍血管或支氣管之間的異常交通，血液從冠狀動(dòng)脈經(jīng)瘺管分流于心腔和血管內(nèi)，多數(shù)是由于胎兒在心血管系統(tǒng)發(fā)育中，心肌竇狀間隙沒有退化，連續(xù)存在導(dǎo)致，是一種較少見的先天性血管畸形，多數(shù)患者無明顯的臨床反應(yīng)，僅在體檢過程中出現(xiàn)心臟雜音[1，2]。其發(fā)病率較低，為0.1%～0.2%，約占先天性心臟病的0.25%～0.40%[3]。90%為單支冠狀動(dòng)脈瘺，以右冠狀動(dòng)脈瘺多見，約占50-69%[1]。大多數(shù)CAF引流入右心系統(tǒng)，引流入右心室占40%，右心房占25%，而引流入左心室的較少，僅占3%[4]。冠狀動(dòng)脈左室瘺 （coronary artery left ventricular fistula，CALVF） 因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)及介入治療相對(duì)復(fù)雜、困難，報(bào)道罕見，多為個(gè)案[5]。介入治療是治療先天性右冠狀動(dòng)脈左室瘺的一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方法，具有創(chuàng)傷小，療效顯著，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短等特點(diǎn)[6]。本科室于2020-12-18收治1例右冠狀動(dòng)脈左室瘺并成功進(jìn)行介入封堵術(shù)的青年患者，通過醫(yī)師的精湛技術(shù)和護(hù)理人員精心護(hù)理，患者病情平穩(wěn)，于2020-12-29治愈出院，現(xiàn)將病例報(bào)告如下：

1.病例介紹

患者，女，22歲，主訴“因發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常4月”入院。既往史：對(duì)萬古霉素藥物過敏。體格檢查：T 36.8℃ P 93次/分 R 20次/分 BP 118/78mmHg，胸廓正常，肋間隙未見明顯異常，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干濕啰音，心前區(qū)無隆起，心尖區(qū)可聞及2/6級(jí)嘆氣樣舒張期雜音。心電圖示：竇性心律（86bpm），電軸左偏，T波異常。冠脈CT示：右冠狀動(dòng)脈異常粗大、迂曲;右冠狀動(dòng)脈-左室瘺（圖1）。冠脈造影術(shù)示：右冠脈擴(kuò)張，右冠脈-左室瘺（右冠脈全程擴(kuò)張，分支稀少，遠(yuǎn)段全部向左心室瘺）。術(shù)前心臟超聲示：先天性心臟病 右冠狀動(dòng)脈-左心室瘺（圖2）。肺部CT示：右肺上葉結(jié)節(jié)（直徑約6mm）。雙上肢血管彩超示：雙上肢動(dòng)脈血流通暢。動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律，未見心律失常及ST-T異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血功能、肌鈣蛋白、心肌酶譜、C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、血酮、肝腎功能、乳酸均正常。

2.手術(shù)經(jīng)過

入院后積極完善相關(guān)檢查，于2020-12-21在局部麻醉下于心導(dǎo)管室行冠狀動(dòng)脈造影+先天性心臟病介入治療（冠狀動(dòng)脈-左心室瘺封堵術(shù)）。患者取平臥位，常規(guī)消毒和鋪輔料，以右橈動(dòng)脈及左肱動(dòng)脈為入路建鞘，經(jīng)鞘管注入肝素3000u，硝酸甘油200μg，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，行冠脈造影提示：右冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，右冠狀動(dòng)脈-左室瘺。繼續(xù)行左心導(dǎo)管檢查術(shù)及選擇性主動(dòng)脈造影術(shù)+經(jīng)皮超選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，注入肝素3000u，經(jīng)右橈動(dòng)脈送入超滑0.32#導(dǎo)絲至右冠狀動(dòng)脈并經(jīng)瘺口至左心室-主動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈，予網(wǎng)藍(lán)導(dǎo)絲抓獲超滑導(dǎo)絲至左側(cè)肱動(dòng)脈建立軌道，經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈送入9F輸送鞘經(jīng)左心室、右冠狀動(dòng)脈-左心室瘺口至右冠狀動(dòng)脈，選用上海記憶合金有限公司12-14mm的PDA封堵器釋放于冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端最狹窄處試封堵，重復(fù)升主動(dòng)脈造影檢查示封堵器位置良好，未見殘余分流（圖4）。觀察10分鐘后，患者心率下降至57次/分，床旁心臟超聲檢查未見心包積液，患者無胸痛，立即給予阿托品1mg靜推后心率上升至112次/分，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律。反復(fù)調(diào)整封堵器位置，重復(fù)升主動(dòng)脈造影檢查示封堵器位置良好。觀察20分鐘后，患者未訴胸悶、胸痛等不適，復(fù)查床旁心電圖未見異常。復(fù)查心臟超聲未見心包積液，見少許殘余分流（圖3），拔出導(dǎo)絲，升主動(dòng)脈造影未見殘余分流，釋放封堵器。置管術(shù)后，左側(cè)肱動(dòng)脈在局部浸潤麻醉下，沿導(dǎo)管方向取約3cm切口，逐層切開皮膚、皮下，顯露左側(cè)肱動(dòng)脈近、遠(yuǎn)端分別控制后拔除動(dòng)脈導(dǎo)管，見肱動(dòng)脈破口約3cm，近端射血好，遠(yuǎn)端返血好，予5-0普利寧血管縫線縫合動(dòng)脈裂口，縫合滿意，血管充盈可，4-0微喬縫線縫合皮下、皮膚，手術(shù)順利完畢，術(shù)后遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、穿刺點(diǎn)有無出血、滲血、血腫等情況，注意觀察左上肢血運(yùn)、傷口及敷料情況，及時(shí)更換，避免交叉感染，并遵醫(yī)囑給予抗凝、抗感染、營養(yǎng)心肌及改善心室重構(gòu)等對(duì)癥治療。

3.護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理：完善術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備，減輕患者緊張情緒和心理負(fù)擔(dān)。

3.2術(shù)中護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)患者生命指標(biāo)并做好記錄，觀察患者有無胸悶、胸痛等表現(xiàn)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3術(shù)后護(hù)理

（1）囑患者絕對(duì)臥床休息，鼻導(dǎo)管吸氧，2L/min。

（2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、血氧飽和度及四肢血運(yùn)循環(huán)情況，觀察心電圖有無異常改變及患者有無胸悶、胸痛、心悸、氣短等表現(xiàn)。

（3）右橈動(dòng)脈穿刺處用動(dòng)脈加壓套裝加壓包扎6小時(shí)，制動(dòng)12小時(shí)，并觀察動(dòng)脈搏動(dòng)及手指活動(dòng)情況，如皮膚顏色、溫度、感覺、有無腫脹麻木;檢查穿刺處有無滲血、血腫;左側(cè)肱動(dòng)脈傷口于紗布包扎，及時(shí)更換輔料，避免發(fā)生感染，并注意觀察左側(cè)手臂血運(yùn)情況。

（4）遵醫(yī)囑給予頭孢唑林抗感染;阿司匹林腸溶片抗血小板凝集。并注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。

（5）囑患者多飲水，以促進(jìn)造影劑的排出;給予易消化的低鹽低脂食物，如小米、薯類、冬瓜、胡蘿卜、茄子、西紅柿等，禁食油膩、刺激性食物，如動(dòng)物肝臟、咖啡，濃茶等，避免暴飲暴食。由于擔(dān)心術(shù)后治療效果，易出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒，做好患者及家屬的心理護(hù)理，多與患者進(jìn)行溝通交流，講解疾病相關(guān)知識(shí)，使患者有一定了解，樹立患者的信心。

3.4出院指導(dǎo)

適量運(yùn)動(dòng)，半個(gè)月內(nèi)禁止進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，以防止封堵傘的脫落;合理飲食，以清淡飲食為主，多吃新鮮蔬水果，禁止暴飲暴食，禁食刺激性的食物;忌煙酒;規(guī)律、按時(shí)服藥，出院后按醫(yī)囑口服阿司匹林腸溶片100mg/片，每次1片，每日一次，口服利伐沙班10mg/片，每次1片半，每日1次，并告知患者服藥后均注意皮膚牙齦出血和黑便情況，定期檢查肝腎功能及凝血功能;不適隨診，定期復(fù)查，于出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年定期隨訪，復(fù)查心電圖和心臟超聲。

4.小結(jié)

冠狀動(dòng)脈瘺（CAF）是冠狀動(dòng)脈主干或其分支直接與心房、心室、肺動(dòng)脈、肺靜脈、上腔靜脈或冠狀靜脈竇之間的異常交通，是一種較罕見的先天性心血管疾病，以兒童較為多見，在成年人中發(fā)病率約占0.11%。本例為右冠狀動(dòng)脈-左心室瘺，病例較罕見，其分流僅僅發(fā)生在舒張期，因收縮期左心室腔內(nèi)壓力明顯增加并高于主動(dòng)脈壓力，且瘺口常處于閉塞狀態(tài)因而不產(chǎn)生分流，長期分流會(huì)使左心容量負(fù)荷增大，左心增大，從而導(dǎo)致右側(cè)冠狀動(dòng)脈增寬、迂曲。經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)治療右冠狀動(dòng)脈-左心室瘺是一種創(chuàng)傷小、安全性高、療效顯著的治療手段，須嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)范，充分做好術(shù)前評(píng)估、準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后囑患者臥床休息，監(jiān)測(cè)患者病情及傷口情況，并遵醫(yī)囑給予用藥護(hù)理，做好患者的生活護(hù)理及出院指導(dǎo)。

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作者簡介：劉旭琴，1996-03，女，土家，貴州省貴陽市，在讀碩士生，初級(jí)護(hù)師，內(nèi)科

通訊作者：李玲，1968-，女，本科，碩士生導(dǎo)師，主任護(hù)師

貴州中醫(yī)藥大學(xué) 貴州貴陽 550002

貴州省人民醫(yī)院? 貴州貴陽? 550002