急性心肌梗死

王濤

急性心肌梗死，大家已不陌生，它冠狀動脈粥樣硬化性心臟病最嚴重的一種類型。我國急性心肌梗死的發病率約45-55/10萬，《中國心血管病報告2017》指出：2002—2015年急性心肌梗死死亡率不斷上升，且農村死亡率明顯大于城市，形勢十分嚴峻，若搶救不及時，死亡率極高。隨著生活水平的提高、不良生活方式、肥胖、高脂血癥等因素影響，急性心肌梗死的患病率呈現逐年快速上升、年輕化的態勢，所以年輕人出現相應癥狀也應引起足夠重視。由于急性心肌梗死是內科的危急重癥，具有發病率高、致殘率高、致死率高的特點，且治療效果和就診時間有密切的相關性，及時有效的治療很大程度上能挽救患者的生命，早期正確的治療措施決定了該病的轉歸和預后，所以一旦發病，一刻也不能耽誤，說“時間就是生命”一點也不夸張。只有我們充分認識急性心肌梗死，出現癥狀時及時就診，才能為自己贏得“活命”的時間和機會。下面一起來認識急性心肌梗死。

急性心肌梗死是指急性缺血性心肌壞死，出現持續性胸部不適等缺血癥狀，同時伴有心肌損傷壞死依據的臨床綜合征。通常多為在冠狀動脈不穩定斑塊破裂、侵蝕、糜爛及內皮損傷、鈣化結節基礎上繼發血栓形成導致冠狀動脈急性持續性完全閉塞，冠狀動脈血供急劇減少或中斷，可出現心室顫動、心臟破裂、休克、室間隔穿孔等并發癥。臨床上分為急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。急性心肌梗死如此來勢洶洶，它有哪些表現呢？

急性心肌梗死的臨床表現：①危險因素：⑴患者可能存在吸煙、過量飲酒、不合理膳食（高鹽高脂、飽餐等）、長期熬夜、失眠、過度勞累、長期精神緊張、運動量不足等不良生活方式。⑵有高血壓、心房顫動、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化、肥胖等基礎疾病。⑶有年齡（男性≥50歲、女性≥60歲，冠狀動脈硬化發展迅速）、早發冠狀動脈粥樣硬化性心臟病家族史（一級親屬男性<55歲，女性<65歲就發生冠狀動脈粥樣硬化性心臟病）、長期大劑量服用非甾體類抗炎藥（如芬必得、吲哚美辛）等危險因素。②誘發因素：⑴可由過度勞累、劇烈運動、情緒波動過大、創傷、飲食過飽、寒冷、用力大便等誘發。⑵也可由基礎疾病加重或者新發嚴重疾病比如消化道大出血、休克、快速性心律失常等誘發。③發作時間：一年四季均可發病，但以冬春季節交替或天氣變化明顯時發病較多，一天24小時均可發病，但以清晨6點到中午居多。④癥狀：⑴早期癥狀不典型，可表現為乏力、胸部不適、心悸、胸部陣發性隱痛、活動后心累、氣短等不適，隨著病情的加重出現劇烈而持久的壓榨樣疼痛，典型的疼痛部位在胸骨或其鄰近位置，可為巴掌大小也可為彌散性，持續時間數小時到數天不等（一般30分鐘以上），休息或者含服“硝酸甘油或速效救心丸等”無緩解，疼痛可放射到頸部、左臂、下頜、左側肩背部等，由于部分患者的疼痛部位不典型，上至口腔下至肚臍均可疼痛，或僅表現為單純牙齒疼痛或背痛，臨床上常被誤認為牙痛、胃病、胰腺炎、膽囊炎等，從而延誤病情錯過最佳治療時機。⑵伴隨癥狀有胸悶、胸部沉重感或緊張感或擠壓感或燒灼感、恐懼、大汗、瀕死感、皮膚蒼白濕冷、煩躁不安、發熱、咳嗽、呼吸困難、水腫、頭昏、神志遲鈍、暈厥、惡心、嘔吐、腹瀉、上腹痛、腹脹、呃逆等，少數患者甚至無明顯疼痛，一發病即出現休克、心跳驟停，非常兇險。怎么盡早診斷急性心肌梗死呢？

急性心肌梗死的診斷：①有上述臨床表現;②新出現的缺血性心電圖改變（一般行12導聯心電圖，但推薦18導聯心電圖）;③心肌損傷標志物肌鈣蛋白等升高;④心臟彩超提示新的室壁節段運動異常或機械并發癥（心臟破裂、室間隔穿孔、室壁膨脹瘤等）;⑤冠狀動脈造影或腔內影像或尸檢提示冠狀動脈血栓。臨床上滿足①+②+③就應該考慮急性心肌梗死，但如果患者癥狀典型、心電圖典型，可不必等心肌損傷標志物結果出來就可進行下一步治療。要注意與急性心包炎、急性肺動脈栓塞、消化道潰瘍穿孔、反流性食管炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、主動脈夾層、氣胸等鑒別。冠狀動脈發生閉塞40分鐘后心肌壞死面積約為總面積的30%，3小時后約為50%，6小時后約為70%，24小時后約為80%，所以冠狀動脈閉塞3小時內恢復有效再灌注可以減少50%以上的心肌壞死，充分體現了急性心肌梗死治療的時間性和緊迫性。因此，早期（尤其是 3 小時內）恢復有效再灌注治療是最佳方案，而經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是恢復心肌再灌注的快速有效方法之一。搶救時間爭分奪秒，如果在院外發生急性心肌梗死，我們應該怎么做呢？

急性心肌梗死的預防和急救。急性心肌梗死病情危重，發病120分鐘內是“救命”的黃金時間，由于大多數急性心肌梗死發生在院外，所以盡量能做好預防及初步處理，為自己贏得救命時間。預防及處理要點如下：①如果有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血壓、心房顫動、高脂血癥、肥胖等基礎病，平時一定要控制好血壓、血糖、血脂、體重、心率等，盡量穩定病情。②摒棄高鹽飲食、高膽固醇飲食、長期熬夜、運動不良、吸煙飲酒等不良生活習慣。③保持平常心，避免情緒激動，避免劇烈運動。④平時關注小程序“胸痛中心急救地圖”以備不時之需，地圖上可以找到離家最近的胸痛中心，進入地圖界面后可快速撥打120。⑤出現疑似急性心肌梗死癥狀時立即撥打120或附近胸痛中心急救電話，打電話時簡要描述癥狀，醫護人員更有針對性地有備而來;如果自行前往醫院就診，直接去胸痛中心走綠色通道，可以大大減少等待時間。⑥家中可常備速效救心丸或硝酸甘油或丹參滴丸等，出現疑似心肌梗死癥狀時可舌下含化硝酸甘油1片（若癥狀無緩解，5分鐘后再含服1片，連續用藥不能超過3片，患有青光眼、主動脈狹窄等不宜使用）或者速效救心丸10-15粒，若無上述藥物，可試著用力咳嗽。⑦保持鎮定、原地平臥休息，注意保暖，家中有氧氣可吸氧，有血壓計立即測量血壓、心率，避免搬動（不規范的搬動會增加患者心臟負擔和心肌耗氧量，加重病情）。⑧患者身邊需留陪護，隨時觀察患者，如果發現患者面唇發紺或青灰、抽搐、口吐白沫、呼之不應、呼吸微弱或停止，立即進行人工呼吸和胸外心臟按壓，等待救護車達到。⑨救護車到達后接入醫院進一步治療，充分相信醫生、配合醫生，將專業的事交給專業的人來做，醫生會根據病情制定最優治療方案（包括一般治療、再灌注治療、抗血栓治療、抗心肌缺血治療、并發癥治療、院內早期康復治療等）。出院后做好居家綜合管理，有利于穩定病情。

出院后居家綜合管理：1、堅持正確安全服藥（包括：①抗血小板藥物-阿司匹林和或氯吡格雷和或替格瑞洛等。②降血脂藥物-阿托伐他汀、非諾貝特、依折麥布等。③改善預后的藥物-福辛普利或纈沙坦或沙庫巴曲纈沙坦和倍他樂克等，必要時加用螺內酯。服藥期間不能擅自停藥或減藥，否則會增加再次心肌梗死的風險。2、定期復查;控制合并疾病;健康飲食;保持大便通暢;保證睡眠;生活規律;平心靜氣;適當鍛煉;戒煙（包括遠離二手煙）戒酒;院外長期康復。

搶救急性心肌梗死患者就是一場與時間賽跑的生死營救，所以提高大家對急性心肌梗死的認識和急救意識迫在眉睫，讓大家了解急性心肌梗死的癥狀，減少自身延誤，避免因自行診斷、自行用藥或忽略相關癥狀而耽擱診治。在發生疑似心肌梗死癥狀時趕緊去醫院或撥打120，將急性心肌梗死帶來的危害降到最低。