經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)皮腎通道建立的現(xiàn)狀及研究進展

唐有回

【摘要】經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PNL）主要應用于治療腎結(jié)石患者的微創(chuàng)手術(shù)方式，而保證 PNL 治療效果與穿刺定位以及操作通道建立的優(yōu)劣有著最為直接的聯(lián)系。若出現(xiàn)穿刺定位錯誤的情況會導致手術(shù)失敗，使得患者術(shù)后出血嚴重者可引發(fā)死亡，因此，PNL 難以在臨床中廣泛應用的原因與之相關(guān)，而如何提高穿刺定位準確性成為相關(guān)學者關(guān)注和研究的問題。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);皮腎通道建立;研究進展

【中圖分類號】R699?【文獻標識碼】A?【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.01.251

腎結(jié)石屬于臨床中極為常見的泌尿疾病之一，其具有極高的發(fā)病率，而 PNL 適應癥以單發(fā)和多發(fā)性結(jié)石、體外沖擊波無法粉碎、鹿角狀結(jié)石、開放性手術(shù)后殘留和復發(fā)性結(jié)石及治療失敗的結(jié)石等復雜性結(jié)石為主 [1]。本文針對 PNL?皮腎通道建立的現(xiàn)狀和研究進展進行深入的分析和闡述。

1?皮腎通道建立的現(xiàn)狀

1.1?X?線引導穿刺

實施 X?線引導穿刺屬于 PNL?術(shù)中最為常見的定位技術(shù)之一，其能在最大程度上避免對于機體腎血管、組織等造成損害，其在定位過程中更為直觀，便于操作，但仍然具有一定的局限性，X?線為二維平面圖像， 在穿刺中無法有效的分析穿刺路徑的結(jié)構(gòu)以及穿刺角度、深度等，且在穿刺過程中無法動態(tài)顯示，使得手術(shù)風險有所增加，且 C?臂 X?線機操作不夠便捷，其長時間的操作使得射線損傷對于醫(yī)師和患者的健康安全造成一定的影響 [2]。

1.2?超聲引導穿刺定位

超聲引導穿刺技術(shù)在不斷的成熟和發(fā)展過程中，能準確的進行定位，具有操作便捷、安全的特點，同時能在實時的掌握穿刺通道和腎組織之間的立體空間關(guān)系，對于醫(yī)師掌握穿刺角度、深度具有極大的輔助作用，但其對于腎臟的解剖結(jié)構(gòu)無法完全的顯示，加之對于操作人員的操作能力要求高，無法實時的檢測手術(shù)的整個過程，使得放置導絲的難度有所提高，對于患者的腎臟容易造成損害，加之部分患者過度肥胖導致超聲能量下降，對于其清晰度有著一定程度的影響 [3]。

2?PNL?皮腎通道建立的發(fā)展趨勢

2.1 iPad?輔助穿刺技術(shù)

在腎結(jié)石手術(shù)治療的過程中，iPad?輔助穿刺技術(shù)的應用范圍逐漸擴大，早期由德國團隊在 iPad?輔助穿刺下實施腎臟手術(shù)等，從而為此類穿刺技術(shù)奠定了一定的基礎(chǔ) [4]。在相關(guān)的研究中發(fā)現(xiàn)利用 CT?圖像進行體表定位聯(lián)合 CT?三維融合技術(shù)，將圖像進行分割，并對其中的解剖結(jié)構(gòu)進行標記，從而對穿刺部位進行準確的定位，從而保證皮腎穿刺的有效性。且 iPad?輔助穿刺技術(shù)具有操作事業(yè)廣闊，解剖細節(jié)展示完整等優(yōu)勢，但其對于手術(shù)硬件設(shè)施的要求極高，且手術(shù)時間較長，所受到的輻射對于手術(shù)醫(yī)師和患者的安全有著一定的影響。

2.2 激光輔助穿刺技術(shù)

激光輔助穿刺技術(shù)可聯(lián)合 Uro-Dyna-CT?保證圖像的準確度和清晰度，從而提高穿刺的準確率和有效性。但其仍然存在著一定的不足： 輻射劑量高于 X?線透視低于 CT?;無法給予穿刺過程中腎組織結(jié)構(gòu)信息; 硬件設(shè)備成本高;手術(shù)時間長、無法應用于腎盞以及膀胱之內(nèi)部位的穿刺、特定人群無法使用，根據(jù)以上問題可見，其發(fā)展進程受以上多種因素的影響難以廣泛應用。

2.3?電磁輔助穿刺技術(shù)

電磁輔助穿刺技術(shù)在最大限度上滿足了介入采集系統(tǒng)，可在實時電磁傳感器的輔助下建立經(jīng)皮腎通路，突破了以往方式的局限性，但其缺點在于當傳感器和電磁場發(fā)生器的距離到一定程度時，對于電磁信號的耗損較大，因此對于肥胖的患者治療中應用效果不盡人意，電磁是否對于人體存在危害仍處于研究實驗階段。

2.4?超聲實時定位系統(tǒng)技術(shù)

超聲實時定位系統(tǒng)是在電磁輔助穿刺的技術(shù)上加以穿刺針定位、發(fā)射器以及感應器等多種設(shè)備組成，其具有 PNL 的穿刺過程更加的簡便; 不存在電離輻射;可預測穿刺針軌跡;預判穿刺角度、深度，減少對機體血管、腎組織等的損害的特點，能根據(jù)穿刺針的軌跡和平面情況調(diào)整其角度，從而保證穿刺準確性。但其安全性和能動性仍然需要投入更多的研究和實驗，從而進一步保證其安全性和能動性。

2.5?輸尿管軟鏡輔助逆行穿刺技術(shù)

輸尿管軟鏡能在進入腎盂或者腎盞后到達相應的部位，其具有極高的臨床應用價值。其主要在 X 線定位下實現(xiàn)直視狀態(tài)下分辨結(jié)石以及腎臟輸尿管的具體部位，從而制定最佳的穿刺路徑，其不需要對腎進行擴張，使得手術(shù)時間和輻射暴露時間減少。

2.6 三維打印輔助穿刺技術(shù)

計算機三維數(shù)字成像技術(shù)聯(lián)合多層次連續(xù)打印技術(shù)也就是三維打印輔助穿刺技術(shù)，其具有完全展示腎臟與結(jié)石空間部位以及血管分布情況，并顯示出其與腎臟周邊臟器之間的聯(lián)系，從而提高結(jié)石清除率，減少手術(shù)時間。但其仍存在一定的缺點和不足，如：治療費用高、顯像準確度欠缺、操作者學習曲線過長等局限性。

2.7 可視化輔助穿刺技術(shù)

其主要聯(lián)合B 超定位實現(xiàn)可視化穿刺，對于減少穿刺次數(shù)有重要作用，其遠期的穿刺效果有待進一步的實驗和探究。

3?結(jié)束語

針對于 PNL?手術(shù)經(jīng)皮腎穿刺技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展中，ipad、激光、電磁、可視化等各類新型的輔助穿刺技術(shù)被廣泛應用于臨床治療中， 其臨床應用價值顯著，但不同的輔助穿刺技術(shù)優(yōu)缺點各異，在手術(shù)實施的過程中能實時的定位空間部位、分辨腎臟、輸尿管、結(jié)石的為主從而選擇最佳的穿刺路徑，保證穿刺成功率和手術(shù)結(jié)石清除率，但在實際的手術(shù)過程中，應當結(jié)合患者病情的發(fā)展情況為其選擇最佳的輔助穿刺技術(shù)。在輔助穿刺技術(shù)的不斷完善和發(fā)展中，其需要更為給簡便安全的穿刺技術(shù)，但輔助穿刺技術(shù)的安全性和能動性需要在結(jié)合大量研究樣本進行前瞻性分析對照，從而突破提升保證治療效果。

參考文獻：

[1]?黃蘇溪 ， 袁超英 ， 袁杰 ， 等 . 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中 52?例穿刺通道丟失的原因及對策 [J].?武警醫(yī)學 ，2018，29（3）：295-297.

[2]?唐偉 ， 金珊 ， 陳益榮 ， 等 ." 四步法 " 建立標準通道在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中的應用效果 [J].?臨床和實驗醫(yī)學雜志 ，2020，19（9）：979-982.

[3]?王云龍 ， 蘇帥 ， 張琪琳 ， 等 . 輸尿管鏡直視法建立經(jīng)皮腎通道的安全性及有效性分析 [J].?重慶醫(yī)科大學學報 ，2018，43（4）：568-572.

[4]?段靈星. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)穿刺通道實時定位研究進展[J].?國際泌尿系統(tǒng)雜志 ，2018，38（6）：1029-1034.