新產程共識下非藥物性分娩鎮痛的應用及研究進展

曾恩雯

【摘要】自然分娩是一個自然健康的生理過程，但是卻伴隨著強烈的分娩疼痛，因此導致我國無指征剖宮產率居高不下。新產程的提出正是為了在產程中減少人為干預，促進自然分娩，降低剖宮產率。近年來，該領域專家們為了改善產婦的分娩感受，有效減輕疼痛而致力于分娩鎮痛方面的研究。非藥物性分娩鎮痛符合新產程提出的要求，對降低產婦無指征剖宮產率有重要的意義?，F對其相關研究進行整理綜述，以便明確該領域的研究進展，促進臨床應用。

【關鍵詞】新產程共識;非藥物性;分娩鎮痛

【中圖分類號】R714.3?【文獻標識碼】A?【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.01.252

自然分娩是一個自然、健康的生理過程，是指在有安全保障的前提下，通常不加以人工干預手段，讓胎兒經陰道娩出的分娩方式， 是最理想的分娩方式 [1]。然而，自然分娩卻伴隨著強烈的分娩疼痛，對大多數婦女而言，分娩疼痛是她們一生中經歷的最劇烈的疼痛。正因如此有許多初產婦由于害怕分娩疼痛，在根本不符合臨床剖宮產指征的情況下放棄本身具備的順產條件而選擇手術的方式結束第一次分娩。這種無指征的剖宮產會打破女性自然分娩的正常規律，破壞正常的分娩機制，對新生兒的預后和健康存在著潛在的危害。2008?年世衛組織在《柳葉刀》雜志上發布的報告指出：中國的剖宮產率高達 46.2%，位居世界第一，且這些產婦中，有 25%為無指征剖宮產。隨后，國家采取了一系列措施來控制剖宮產、促進自然分娩，經過近 10?年的努力，中國的剖宮產率降至 2018?年的36.7%，但仍遠高于世衛組織的警戒水平 [2]?;這提示我國目前的高剖宮產率及高無指征剖宮產率的形勢仍不容樂觀，需要繼續采取合理的措施降低剖宮產率及無指征剖宮產率的占比。

降低剖宮產率的關鍵是提高第一胎的陰道分娩率 [3]。而提高陰道分娩率，除了孕前保健，產程的管理也是重要手段。2014?年 7 月中華醫學會婦產科學會產科學組結合國外和我國分娩人群特點提出了《新產程標準及處理的專家共識 （2014）》[4，5]，?新產程標準是結合美國國家兒童保健和人類發育研究所、美國婦產科醫師學會、美國母胎醫學會等提出的相關指南及專家共識 [6]。可以說新產程的出現是順應時代的產物。新產程在處理上較大程度地減少了不必要的人為干預，給產婦充分的試產時間和機會，以往舊產程宮口開大 3cm?進入活躍期，新產程改為宮口開大 6cm?視為進入活躍期的標志，我國推出新產程，旨在降低剖宮產率，增加自然分娩率 [7]。產程的正確處理對減少手術干預、促進安全分娩至關重要。良好的產程管理能夠提高母嬰安全，促進陰道分娩，降低剖宮產率，最大限度地為孕產婦的安全提供保障。近年的研究證實了新產程在減少干預，降低剖宮產率發揮著作用 [8，9]?。

因此，在新產程的指導下尋找安全有效的分娩鎮痛方式，為孕產婦提供更好的分娩體驗，對降低產婦無指征剖宮產率有重要的意義。藥物進行分娩鎮痛能有效緩解產婦分娩過程中的疼痛，但藥物也帶來了一定的副作用，一定程度上增加了醫療成本和產婦住院費用，且各地區醫療條件參差不齊，孕產婦經濟文化水平差異也不同程度的限制了我國藥物鎮痛在臨床上的開展。非藥物性分娩鎮痛方法減了少不必要的醫療干預措施，節約了人力，是一項投入少，無毒副作用的技術，不僅有利于母嬰健康，而且能堅持以產婦為中心 [10]，符合新產程標準的要求。近年來，不少學者針對非藥物性鎮痛方式展開了研究。我們經過查閱文獻，就這些非藥物性分娩鎮痛的方式做出如下綜述。

1 非藥物性分娩鎮痛的方法

1.1?拉馬澤減痛呼吸法

主要包括以下幾個方面：（1）向產婦講解有關妊娠及分娩知識，從而緩解產婦的不良情緒，使其保持良好的狀態;（2）在產前指導產婦做好體操練習，為分娩順利的實施打下良好的基礎;（3）指導產婦進行放松式呼吸、放松及縮緊運動等;（4）在分娩過程中采取不同的呼吸方式來緩解疼痛，比如在子宮收縮初期時可采取胸式呼吸、活躍期宮口開至 8cm 時采取淺呼吸等。馬瓊 [11]?在“拉瑪澤呼吸減痛法聯 合導樂分娩鎮痛儀在分娩鎮痛中的應用”中指出，在采取拉瑪澤呼吸減痛法之后縮短了產婦的產程，更降低了產后出血及剖宮產的發生率 [12]。

1.2?導樂分娩

美國最早開展導樂分娩，最初是幫助女性分娩的一個組織名稱，以“一對一”地指導產婦分娩，為產婦打氣鼓勁，幫助產婦順利分娩?，F在主要是指在分娩中由臨床經驗豐富的醫務人員（導樂人員、助產士等）全程陪伴產婦，其中心為產婦，直至產婦分娩 2h，為產婦提供科學、細致、全面的服務，醫務人員可以密切關注產婦及新生兒的情況，保證了母嬰健康。潘福英 [13]?在“導樂分娩對初產婦分娩和產程的影響作用與分析”中指出，采取導樂分娩后縮短了產婦產程、疼痛度、焦慮評分、產后 2h?出血量 [14]。江紅霞等 [15]?研究表明，導樂陪伴分娩過程中，通過語言、按摩等來改善產婦的心理狀態，不斷的給予產婦鼓勵和支持，展開家庭化的陪伴分娩，解釋每一階段發生的情況，可增加產婦的安全感，樹立順產的信心。

1.3?音樂療法

音樂療法是以心理治療的理論和方法為基礎，通過音樂優美的旋律、和聲和節奏給產婦帶來聽覺上的享受，使產婦在優美悅耳的音樂環境之中，改善神經系統、心血管系統、內分泌系統和消化系統的功能[16]。通過現代研究證實，音樂可以轉換自主神經在視丘反應， 放松緊繃的肌肉，減少交感神經的活動，調節體內血管的流量和神經的傳導，提高大腦皮質的興奮性，使產婦心理上產生自我調節，改善因產程疼痛引起的焦慮、緊張、憂郁、恐懼等不良狀態，使產婦心情松弛，充滿信心，減少疼痛感，達到一種非藥物性的鎮痛作用 [17]。

1.4?穴位按摩療法

在中醫中穴位按摩具有一定的特色，通過雙手對人體穴位進行按摩，起到緩解疼痛的作用。臨床上選用合谷、內關、三陰交、太沖、中極、關元、十七椎、次髎穴等，對三陰交穴以及合谷穴進行穴位按摩可達到緩解分娩疼痛的目的。李野等 [18]?研究按摩阿是穴可以提高止痛效果，按摩阿是穴是以產婦感到舒適為度，以病痛局部緩解點和壓痛點為腧穴，無固定名稱與位置的經絡穴位按摩手法，對產婦腰骶部、背部進行按摩，可以放松肌肉、解除疼痛，加以環跳穴為中心在臀部環形按摩 [19]。肩井穴、三陰交、合谷、獨陰穴、至陰穴在產婦宮縮時按摩穴位，具有疏通經絡、平衡陰陽之功效，對三陰交穴以及合谷穴進行穴位按摩，可達到緩解分娩疼痛的目的 [20]。

1.5?水中分娩鎮痛

水中分娩是由法國的 Embry?在 1805?年首次使用。進入第 2產程后，產婦腹部以下浸沒入溫暖的水中，在水中產婦可以采取不同的姿勢，也可翻身和休息，利用水溫和水的浮力、靜水壓，對產婦腰背部肌肉起到按摩作用，使產婦子宮血管擴張，子宮血流灌注增加，兒茶酚胺分泌減少，有利于減輕宮縮疼痛，使產婦的精神處于放松狀態 [21]。在水中產婦可以輕松采取自由體位，如蹲位、仰臥、半臥位，胎兒更易通過產道，而且產婦在水中有失重的感覺，肌肉不需要支撐身體而放松，促使宮頸擴張。研究表明 [22]，通過水中分娩能夠在一定程度上減輕軟產道損傷，減少產婦人工鎮靜和催產素的干預，促進產后恢復。Richmond[23] 通過隨訪水中分娩的產婦， 發現在水中分娩的產婦約有 50% 感到全身心的放松，并能起到緩解分娩疼痛的作用，約 81% 的產婦表示，希望在下次分娩時能夠再次在水中分娩。但有研究發現 [24] 水中分娩可能增加母兒感染率及新生兒窒息的發生風險。因此，水中分娩在國外開展較多，在國內開展較少。

1.6?分娩球法

分娩球是一個理療球，在國內經濟發達的省份和地區已有應用，它可以持續地活動產婦的身體，幫助產婦在孕期運動和放松，增加盆底肌肉和韌帶的彈性，促使骨盆出口前后徑加大。在宮縮間歇期，指導產婦坐靠在富有彈性的分娩球上，達到按摩、放松盆底肌肉，緩解會陰神經疼痛的目的 [25]。具體方法為產婦在宮縮活躍期跪趴在分娩球上，左右搖擺骨盆，幅度約 15cm[26]，也可環抱分娩球使球體與初產婦中下腹部密切接觸，借助重力的作用有利于胎兒在盆骨內下降或旋，轉糾正胎位不正，使胎先露與母體骨盆更加的契合， 達到縮短產程歷時，減輕疼痛的目的。產婦坐在分娩球上，保持上身前傾，在第 2?產程中在分娩輔助下采取蹲坐姿勢，可加寬骨盆的直徑，促進胎兒下降。張蕾等 [27] 研究顯示，使用分娩球的觀察組產婦鎮痛效果優于對照組。作為一種簡單有效的護理措施，分娩球能夠提高產婦舒適度和分娩自信心，使產婦能夠在輕松的環境中實現正性分娩體驗 [28]。

1.7 芳香按摩療法

產婦臨產后，取產婦喜愛并對產婦及胎兒無害的香薰精油及基礎油 （?葡萄籽油、甜杏仁油、橄欖油 ），按精油 1%、基礎油 99%?的比例調配好精油，于雙手掌心搓勻加以溫熱，在產婦感宮縮疼痛時進行按摩，依次采用推、揉、按手法從上至下操作至骶尾部按摩的程序為 ： 腰背部 - 肩、頸 - 臀部 - 手、手指，隨著宮縮反復往返循環按摩至分娩[29]。芳香按摩療法利用精油能夠快速滲入真皮深處，達到消炎殺菌、促進修復的目的，同時大腦也被芳香喚醒和鎮定，從而放松身體、舒緩壓力、平衡人體內外環境。相關研究 [30]?報道選用薰衣草、大馬士革玫瑰等具有放松神經、催眠、抗焦慮、鎮靜的精油，通過吸入、輔以穴位按摩方式進行芳香治療，產婦疼痛明顯減輕，只有 1 例存在重度疼痛與中度焦慮。

2?結束語

綜上所述：隨著醫療水平的發展，非藥物性分娩鎮痛方法的聯合使用將逐漸成為分娩鎮痛的趨勢。近年來，導樂陪伴分娩、拉瑪澤分娩減痛法、自由體位、導樂分娩球等非藥物鎮痛方法發展迅速， 芳香按摩療法、水中分娩鎮痛等鎮痛法的研究也取得一定的成果[31]。在分娩過程中，非藥物性分娩鎮痛方法提供科學的促進產程的生理調節技術，可增強產婦對疼痛的耐受力，但鎮痛效果和起效時間受產婦的文化背景、教育程度、疼痛閾值等的影響而存在個體的差異[32]。在對非藥物分娩鎮痛的研究中發現，臨床上存在評價方法上的缺陷，研究結果可信度低，因此需要加強產婦心理調節，更加重視產婦心理變化以及疼痛的評估，提供更詳細的分娩知識，研究合理有效的統計方法，從而促進非藥物鎮痛方法在產科的應用。

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