普及心臟康復(fù)基層指南 , 提高基層心血管疾病管理能力

翁曉英

【摘要】目的我國(guó)心血管疾病人群有 3.3 億人，農(nóng)村地區(qū)不僅患病率仍呈上升趨勢(shì)，死亡率也高于城市，提示我國(guó)亟須加強(qiáng)心血管疾病的預(yù)防和康復(fù)治療，而且重點(diǎn)在基層農(nóng)村地區(qū)。心臟康復(fù)是目前指南推薦的心血管疾病慢性期最佳的治療方案，基層醫(yī)院應(yīng)是心血管疾病預(yù)防和康復(fù)治療的主要場(chǎng)所，是心血管疾病管理成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。制定適合基層醫(yī)院使用的心臟康復(fù)指南，將有利于心臟康復(fù)在基層的推廣普及，《冠心病心臟康復(fù)基層指南（2020 年）》正是在這一背景下應(yīng)運(yùn)而生。本文對(duì)普及心臟康復(fù)基層指南 ， 提高基層心血管疾病管理能力進(jìn)行闡述。

【關(guān)鍵詞】普及;心臟康復(fù);基層指南;基層心血管疾病;管理能力

【中圖分類號(hào)】R54?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.01.248

引 言

2015?年《中國(guó)營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》顯示，中國(guó)居民慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例達(dá) 86.6%，心血管疾病是第一大致死病因。因此，加強(qiáng)對(duì)心血管疾病的防控是改善我國(guó)慢性病流行病學(xué)現(xiàn)狀的重要突破口。不健康生活方式（包括缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食缺少蔬菜水果、吸煙、精神應(yīng)激）是所有慢性病的共同致病因素。改善不健康生活方式，進(jìn)而改善心血管危險(xiǎn)因素（包括血壓、血糖、血脂、肥胖），是目前證明最有效的心血管疾病防治措施。心血管預(yù)防康復(fù)體系通過疾病管理模型和行為干預(yù)理論，將心血管疾病防治措施有機(jī)整合，不僅為每個(gè)患者提供全面和個(gè)體化的心臟康復(fù)藥物和非藥物干預(yù)處方，而且讓心血管疾病患者掌握生活方式自我管理技能，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)心血管疾病的長(zhǎng)期有效控制。目前的臨床證據(jù)顯示，心臟康復(fù)治療可以在現(xiàn)有心血管疾病常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步降低心血管疾病事件率和死亡率。

1?心臟康復(fù)治療

其一，在患者監(jiān)護(hù)病房階段，在心臟監(jiān)測(cè)的情況下，進(jìn)行床上主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練其呼吸功能 ;?其二，在患者轉(zhuǎn)入普通病房后，24h?內(nèi)患者保持臥床休息，第 2d?開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，在心臟監(jiān)測(cè)的情況下，鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行小范圍主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，再指導(dǎo)患者在床上洗漱，逐漸從仰臥位到坐位、進(jìn)行坐位到站立位訓(xùn)練、床邊進(jìn)行緩慢步行訓(xùn)練等，每次5min?～?10min，做好室內(nèi)活動(dòng)，再過渡到室外活動(dòng)。在患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)過程中予以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，如果患者運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加 10?次 /min?～?20?次 /min為正常反應(yīng)，如果心率增加未超過 10?次/min?則需加大運(yùn)動(dòng)量。如果患者出現(xiàn)面色蒼白或呼吸困難等癥狀時(shí)，需立即停止活動(dòng) ; 其三，患者出院后，根據(jù)其實(shí)際情況逐漸增加康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，讓患者平地步行，速度從慢到快，運(yùn)動(dòng)時(shí)間在 20min/?次～?45min/?次。平地步行運(yùn)動(dòng)結(jié)束之后，讓急性心肌梗死患者進(jìn)行放松運(yùn)動(dòng)，以期讓患者的心率和血壓等恢復(fù)至正常水平，運(yùn)動(dòng)頻率為 1?周 2?～?3?次。

2?心臟康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀

心臟康復(fù)是一個(gè)涉及醫(yī)療、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、心理、護(hù)理等多個(gè)學(xué)科的綜合康復(fù)體系，護(hù)理人員作為心臟康復(fù)過程中的重要紐帶，既參與了醫(yī)療康復(fù)計(jì)劃的制定，又直接指導(dǎo)、監(jiān)督患者康復(fù)過程的實(shí)施，并在整個(gè)康復(fù)過程中不斷進(jìn)行評(píng)估、制定、執(zhí)行、反饋、修訂、再執(zhí)行的動(dòng)態(tài)循環(huán)。由于護(hù)理工作的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性以及護(hù)患之間更多的溝通和互動(dòng)時(shí)間，護(hù)士能為患者提供更加個(gè)性化的服務(wù)計(jì)劃，提供更多的教育和心理支持。目前二、三級(jí)醫(yī)院心臟康復(fù)開展服務(wù)仍存在諸多不足，患者對(duì)心臟康復(fù)方案不了解、不重視，知識(shí)及態(tài)度得分處于中下水平，參與率及中途退出率較高。近年來，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，PCI、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）用于治療冠心病、心肌梗死日益廣泛。手術(shù)治療能夠快速解除狹窄，重建冠脈血流，極大地降低了患者的病死率。但是，手術(shù)并未改變動(dòng)脈粥樣硬化的疾病基礎(chǔ)和進(jìn)程，術(shù)后患者再狹窄率仍然很高。研究顯示，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可使 PCI?術(shù)后患者血壓、血脂、血糖得到良好的控制，從而延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，降低心血管不良事件發(fā)生率。但是，術(shù)后患者危險(xiǎn)因素控制并不理想，PCI?及 CABG?手術(shù)后大約有一半的患者不遵守飲食及運(yùn)動(dòng)建議，心臟康復(fù)依從性較差。這提示護(hù)理人員應(yīng)早期評(píng)估患者的身體狀況、康復(fù)知識(shí)需求及心理狀況等影響心臟康復(fù)參與的障礙因素，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予針對(duì)性的支持干預(yù)，以提高患者的參與率及依從性水平。

3?討論

近年來 ， 隨著人們生活方式的改變及生活水平的提高 ， 心血管疾病的發(fā)病率逐年上升 ， 已發(fā)展成為威脅我國(guó)人們健康的首要疾病。心臟康復(fù)是一項(xiàng)包括患者評(píng)估、藥物處方、心理處方、戒煙睡眠處方、營(yíng)養(yǎng)處方、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等干預(yù)項(xiàng)目的綜合性治療方案 ， 能使患者生理、心理和社會(huì)功能恢復(fù)到最佳狀態(tài) ， 在延長(zhǎng)患者的壽命同時(shí)顯著提高患者的生存質(zhì)量 ， 其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是其核心組成部位 ， 而心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)理論支持。心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試可對(duì)冠心病患者進(jìn)行心臟康復(fù)時(shí)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度提出可靠建議 ， 對(duì)減少不良事件的發(fā)生有重要意義。周期性有氧運(yùn)動(dòng)降低靜息時(shí)冠狀動(dòng)脈的血流量、增強(qiáng)冠狀動(dòng)脈血管擴(kuò)張性能 ， 從而提高心肌血流儲(chǔ)備 （ 充血時(shí)和靜息時(shí)血流量之比 ）， 并且 ， 有氧運(yùn)動(dòng)能提高血液中的兒茶酚胺 ， 刺激交感神經(jīng)興奮 ， 從而改善心輸出量 ， 增強(qiáng)心肌收縮力 ， 以及可提高瓣膜彈性 ， 使心肌纖維變粗 ， 從而改變心肌微細(xì)結(jié)構(gòu) ， 共同達(dá)到提高心臟泵血能力的目的。基于心肺功能測(cè)試的心臟康復(fù)干預(yù) ， 根據(jù)基線數(shù)據(jù)給予患者合適的運(yùn)動(dòng)處方 ， 當(dāng)機(jī)體適應(yīng)低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng) ， 將有所提高機(jī)體血液循環(huán)系統(tǒng)對(duì)氧氣的輸送能力 ， 以及肌肉細(xì)胞對(duì)氧氣的利用能力 ， 從而降低心肌耗氧量。有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的有效增加 ， 不僅能提高患者的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力 ， 促進(jìn)兩者保持相對(duì)平衡的狀態(tài)， 還能增強(qiáng)患者的有氧代謝效率， 提高肺功能， 從而有效提高冠心病患者的生活質(zhì)量。

4?結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，開展心血管疾病臨床護(hù)理教學(xué)的最終目標(biāo)，是為臨床培養(yǎng)一批能為心血管疾病患者提供良好護(hù)理服務(wù)的護(hù)理人才。而在心血管疾病患者護(hù)理工作中，早期心臟康復(fù)護(hù)理是其重要環(huán)節(jié)，也是改善患者預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。綜上所述，心臟康復(fù)理念融入心血管疾病臨床護(hù)理教學(xué)中的實(shí)踐應(yīng)用效果顯著，值得推廣。

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