某醫院基于RBRVS模式的績效分配方案應用效果分析

李 楠 中國醫科大學附屬第一醫院

隨著醫療衛生體制改革的深化，建設技術過硬、患者滿意、可持續發展的現代化醫院已成為我國公立醫院的發展目標。目前公立醫院正在面臨著來自醫院內部和外部的雙重挑戰，一方面，外部經濟環境惡化，國家鼓勵社會資本辦醫，國家政策給與私立醫院相關利好政策，醫療市場競爭激烈，民眾對醫療服務水平要求越來越高；另一方面，公立醫院內部管理模式比較傳統，內部運行效率低下，服務意識薄弱，民眾對醫療機構的服務相當不滿意，醫患矛盾日益凸顯。

為了解決這些問題，2009年起，國家印發相關政策，我國公立醫院開始進行改革試點。隨后，遼寧省也逐步出臺了一些相關政策法規，根據實際情況對公立醫院內部管理機制提出了更高的要求，而績效考核作為內部管理機制的重要組成部分，必須是醫療體制改革的重中之重。各級醫院選擇適合自身特點的績效考核方法是醫院績效考核結果科學、可靠的前提條件和保證。它對于改善和提高醫院的內部經營管理機制，對實現醫院的整體戰略目標將會產生較大的推動作用。

從醫院自身來說，當舉國都在關注醫改“病有所醫”這個目標如何早日實現、期待更多人群享受到更優質、更公平的醫療服務時，也應當首先考慮如何在堅持醫院的公益性與調動員工的積極性之間找到平衡，首先考慮如何通過一系列的管理制度改革來促進醫院全方位發展和實現員工的個人成長，在深刻理解醫改精髓的前提下，積極探索新路子、新方法，通過總結實踐經驗選擇一種更適合醫院發展的績效方案。

某醫院是一所大型綜合性三級甲等醫院，也是一所具有光榮革命傳統的醫院。醫院誕生于二十世紀初，經過幾代人艱苦卓絕的努力，醫院不斷發展壯大。近年來，某醫院無論在醫療技術還是在規模上在該地區處于領域地位，醫院將創建國家級區域醫療中心作為自身發展目標，旨在通過內涵建設，不斷將醫院各方面的工作推向新的高度。這既是國家“分級診療”體系賦予這一級別醫院的使命，也是為患者提供優質醫療服務的前提和保障。2017年該醫院首先進行了績效改革，用基于RBRVS模式的公立醫院績效分配方案代替了沿用了20多年的收支結余方法核算獎金的模式，到目前已經運行了3年多，以下是對應用效果進行總結和分析。

一、RBRVS模式績效分配方案實施效果分析

(一)主要成效

1．績效工資結構更加合理，體現公平

2017年底，基于RBRVS模式的績效考核方案在該醫院運行以來，醫院的各崗位的工資結構有所改變，而使用該方案以前，醫院的醫技科室的人均獎金一直居于首位，而技術水平和知識儲備要求更高的醫生得不到應有的收入。應用新方案前后各系列平均獎金對比情況：

表1 新方案運行前后各系列人均獎對比

2．體現高新技術的業務量顯著增高，整體醫療水平提升

使用該績效方案以前，一些小手術較多，周轉較快的科室，例如甲狀腺外科和乳腺外科等科室，獎金一直居于高位，而技術含量要求高，病人病情較重，周轉較慢的科室，例如神經外科、心臟外科等科室獎金先對較少。使用該方案以后，這些技術難度要求較高的科室獎金是在同類科室的前列的，例如胸外科、心臟外科等。

表2 新方案運行前后個別科室人均獎對比(元)

3．資源效率提高，更好貫徹分級診療政策

各個科室收治病人明顯向疑難重癥傾斜，一些常見病，病情較輕的病人的診治工作，或者手術后的病人的康復，醫院會通過相關部門，轉診到下級協作醫院，定期有醫生去到協作醫院會診和講學。該模式得到了省衛健委等的好評，踐行了國家公立大醫院的社會擔當，同時也是順應國家的政策要求，為解決百姓看病難的問題，貢獻的一份力量。

(二)RBRVS應用存在的問題

1．新生事物員工認知接受有難度

RBRVS模式的績效考核對于醫院來說是個新生事物，原來按照收益核算的績效考核方法在員工思想中已經根深蒂固，引進RBRVS系統以后，對于員工的宣傳力度不夠，經過測算后就直接上線了，運行前幾個月，個別科室不太理解，為什么收入增加，而獎金沒有明顯增加的情況，出現對新方案合理性的質疑等問題，這些問題的出現主要是由于臨床醫護人員對績效考核體系不十分了解而導致的。

2．信息化程度滯后，影響基礎數據的精確程度

醫院信息系統的完善程度決定著RBRVS績效方案是否能順利進行，該方案中的考核指標較多，該醫院數據量龐大，因此必須有完善的信息系統支撐。如果單純的依靠手工進行核算，根本達不到績效考核的時效性和準確定的要求。特別是后期的數據分析和整理總結工作，更加無法順利進行。

3．RBRVS點數匹配精確度問題

RBRVS評估系統來源于美國，美國醫院收費表的收費項目和中國的收費項目不可能一一對應，同樣的收費項目包含的內容也不盡相同，因此RBRVS本土化的問題一直存在，甚至有些在運行過程中逐漸糾偏。

4．RBRVS模式只考慮工作數量，沒考慮工作質量

RBRVS模式對于相同的收費項目給與相同的獎金，而沒有考慮醫生在診治過程中遇到的危急情況，處理危急病人花費的時間、精力都是更多的，而得到的報酬確實相同的，這點事RBRVS模式的不合理之處。

二、對RBRVS績效分配模式應用的問題提出解決對策

(一)做績效增量改革，加強績效考核方面的宣傳

該醫院應該多組織各層級的員工進行培訓和宣傳，特別是臨床一線人員，讓他們了解醫院績效考核的重要性，鼓勵他們積極參加，把績效考核相關問題進行及時反饋。同時，設計方案的時候，就做增量改革，新方案體現大家的收入都有所提高，有的增高的多，有的增高的少，這樣住進去與績效獎金結構的合理。

(二)做好信息化規劃，完善信息系統功能

信息系統是績效考核的關鍵，該醫院應該完善信息系統的建設，系統建設需要全院整合規劃，除了業務信息系統還需要管理信息系統的支撐，包括醫院HRP的建設。

(三)組織專科專家參與RBRVS點數對照和設定的工作，使RBRVS更趨于本土化

RBRVS績效考核模式最關鍵的環節就是點數的對照，對照過程想要精確，需要各專科醫生參與，各專業醫生根據實際工作操作對RBRVS點數進行調整，這樣的考核模式才能被臨床一線的醫護人員信服和接受，才能達到考核目標。

(四)結合DRG病種難易程度評價指標，引導和鼓勵醫護人員向疑難重癥傾斜，提高診療水平

現在醫院醫保病人占90%以上，醫院的醫保管理是運營管理的重要組成部門，醫院的績效考核如果和醫保管理指標相結合，例如RBRVS評價方法中引入DRG評價指標，對于醫院提高疑難重癥診治水平會有很大的促進作用，提升醫院的品質，同時，減少醫保資金的浪費。

三、結語

盡管本文的案例醫院成功的引入了RBRVS績效考核方案，醫院的醫療質量和醫療安全，醫療效率，職工和患者滿意度都有所提高，醫院社會效益和經濟效益雙豐收，但是該方案還有很多問題沒有解決，首先，不收費的醫療服務沒有體現醫務人員勞務所得報酬，包括護士對住院患者基本狀況的檢查和登記，量血壓、量體重、詢問基礎病等；還有科室定期對患者病情的宣講，用藥指導、飲食指導等；對于出院患者定期詢問病情變化。其次，對于新興的網絡醫院的診療活動沒有體現報酬，網絡醫院才剛剛起步，醫院還處在不斷嘗試階段，特別在新冠疫情以來，網絡醫院發揮了很大的作用，越來越受到患者的認可，網絡醫院的診療活動也越來越多，但是醫生沒有得到績效收入的體現，這也是我們管理人員今后研究的重點。最后，該醫院行政后勤人員的績效還沒有完善的考核方案，還根據臨床人員的獎金的一定比例核算基礎，然后根據職稱和工作年限拿系數的方法核算，對于不同崗位不同工作性質沒有差距之分，影響部分人的積極性，因此下一步醫院績效考核辦要根據實際情況制定行政管理人員的績效考核方案，這也是績效考核工作中的難度比較大的一部分。

醫院績效考核工作任重而道遠，工作人員既需要有財務的專業知識，還需要了解臨床的各個崗位的工作內容，作者會在今后的工作中，多總結、勤思考、為醫院的管理事業貢獻一份微薄之力。■