價值流程圖在肺移植術前準備流程中的應用

許茗，方雪娥

肺移植是治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)、α1 抗胰蛋白酶缺乏、肺氣腫、間質性肺疾病、囊性纖維化、支氣管擴張、肺動脈高壓等終末期肺疾病的有效方法之一。近年來，隨著肺移植技術的不斷成熟，國內開展肺移植的患者數量逐年增多[1-4]。自2015年1月1日起，公民逝世后器官捐獻成為我國肺移植供肺的唯一來源。由于供體產生時間的突然性和不確定性，肺移植手術已轉變為急診手術模式[5]。在極短時間內完成復雜的肺移植術前準備工作給臨床護理人員帶來了巨大挑戰[6-7]。如何提高移植術前準備效率，減少出錯率，成為亟待解決的問題之一。精益生產的核心思想是最大限度地減少浪費及非增值活動，創造更多價值滿足顧客的需求，以最小的投入獲得最大的產出[8]。價值流程圖(Value Stream Mapping，VSM)是精益生產理論中的一種可將物流和信息流數據形象表示的可視化工具,以圖形的形式表示事件過程和順序，反映流程中各種信息，通過分析進而改善流程使其更加順暢[9]。價值流程圖應用于優化急性心肌梗死患者溶栓流程[10]、放射科患者就診流程[11]和剖宮產巡回護理流程[12]等均取得良好效果。2018年7月我院引入價值流程圖對肺移植術前準備流程進行優化，取得了較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院胸外科是國內主要的肺移植中心之一，自2003年起開展臨床肺移植，截至2020年10月，共完成184例，整體5年生存率達51%。本研究選擇2016年1月至2020年10月在我院開展肺移植手術患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②符合肺移植標準。排除標準：①就診時即需要心肺復蘇者；②繞行患者，即不經急診或ICU而直接送至手術室。共納入患者60例，將2016年1月至2018年6月收治的23例肺移植患者作為優化前組，2018年7月至2020年10月收治的37例肺移植患者作為優化后組。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1術前準備流程

優化前實施常規肺移植護理流程，即護士接診患者后，按醫囑對患者進行術前準備，觀察其病情并對其進行常規檢查與建立靜脈通路等。需要院前轉運患者按我院院前轉運相關指引執行。優化前肺移植術前準備項目共21項，涉及患者的13項(肺移植費用準備、辦理入院、生命體征采集、術前檢查、基礎護理、術前口服用藥、抽血、禁食、備皮、灌腸、放置胃管、購買手術所需物品和術前健康宣教)，護士單獨準備8項(核對患者、安排調整床位、通知各相關部門、聯系取肺用車、取手術相關藥物并送至手術室、取術后藥物并送至監護室、術前談話和術前家屬健康宣教)。優化后組基于價值流程圖優化術前準備流程，具體如下。

1.2.1.1成立肺移植術前準備流程優化小組 小組成員共10名，其中胸外科護士長擔任組長，負責項目整體規劃，統籌制訂優化目標，聯絡并協調各部門工作；胸外科和急診科主任各1名，作為顧問，提供臨床參考建議；項目觀察記錄員1名，負責記錄并整理研究數據；胸外科主治醫師2名，負責優化后流程的評估；胸外科護士4名，作為項目執行者，參與流程及操作的優化與實施。小組成員采用頭腦風暴法，根據肺移植術前節時原則將21個術前準備項目分類歸納到不同科室職能的術前準備流程中。

1.2.1.2繪制價值流程圖 優化小組中的觀察員記錄急診站、出入院站、病房站、檢驗站、影像檢查站、藥房等職能科室的耗時，即患者到達病房后經過護士接診、醫生評估、病情告知、交費、抽血檢驗、術前檢查、術前患者準備及健康教育、家屬參與決策、術前用藥準備9個環節進入手術室，記錄各環節的開始點、終止點、各環節的非增值時間(Non Value-Creating Time，NVA)、等待時間，并繪制改進前價值流程圖(見圖1)。

注：P/T指完成流程任務所需的實際時間；W/T指流程等待時間，如排隊或信息需求引起的等待；L/T指術前院內流程所需的總時間，是工作時間和等待時間之和。

1.2.1.3明確改善內容 優化小組對改進前數據進行分析，計算各環節中非增值時間和等待時間，并繪制柏拉圖，通過“2/8原則”確定本次優化的改善重點，包括護士在核對過程發現患者自身準備或用物準備不完善所消耗時間、術前用物準備不充分導致多次出入治療室、影像檢查等待時間、等待藥房發藥時間等，其中環節7術前患者準備和健康教育、環節9術前用藥準備等環節為改善重點。優化小組針對改善環節中非增值時間的原因進行分析，將影響因素歸納為：部門協作溝通不流暢、護士用物準備不充分、流程復雜繁瑣。

1.2.1.4制訂優化方案 ①多部門合作。與醫務科、財務科、總務科、放射科、血庫、藥劑科、手術室、監護室多部門協作，加強部門之間的溝通，分秒必爭開啟患者救治的綠色通道，減少術前等待時間。護士分工合作，1名護士在接診患者的同時，另1名護士已經做好多部門的溝通部署工作，降低因其他部門未做好準備而耽誤患者手術時間。另一方面，加強與后勤人員的合作，保證藥物、物品及時到位，提高術前準備效率，減少準備時間。②建立雙線并行式急診肺移植術前準備作業流程。優化小組將傳統流程所有項目分類、合并、優化，明確低年資護士和高年資護士具體執行內容，實施雙線并行式急診肺移植術前準備作業流程，見圖2。③加強病房護理人員培訓。每名護士熟練掌握優化后的肺移植術前準備流程，能勝任流程中的角色工作，并定期演練，提高護士之間的配合度以及整體管控的主觀能動性。由高年資護士以及多次經歷過肺移植術前準備工作的護士分享工作經驗及體會，總結在術前準備階段的不足之處，提高護士的專業知識以及專項技能。此外，根據肺移植手術的特殊性，優化術前準備藥品的放置順序，藥品物品送至相應病房，做好醒目標識，便于護士及時獲取藥品，提高工作效率。

圖2 雙線并行式急診肺移植術前準備作業流程圖

1.2.2評價方法 ①術前準備護理工作平均消耗時間。兩組術前準備各護理工作耗時間由當日值班高年資主管護師負責采集，采用統一購買的秒表記錄患者到達病房至進入手術室9個環節的開始及結束時間，比較兩組環節7(術前患者準備和健康教育時間)、環節9(術前用藥準備時間)及術前準備總時間。②患者家屬對肺移植術前準備護理工作的滿意度。采用自制問卷，包括護士對術前用藥及注意事項的講解清晰易懂；護士對術前準備(基礎護理、相關檢查)的安排合理清晰、及時到位；護士對患者的術前心理疏導效果較好；護士對患者的術前宣教內容全面、易于理解；護士在入院后至手術前這段時間的工作條理清晰、井然有序。采用Likert 5級評分，對描述的認同程度由“完全不同意”到“非常同意”依次賦1～5分，總分5～25分，評分越高滿意度越高。在兩組患者進入手術室后，由經過培訓的責任護士現場調查患者的1名家屬。③醫生對肺移植術前準備護理工作的滿意度。采用自制問卷，包括護士的術前準備工作全面、無遺漏；護士的術前準備工作條理清晰、順序合理；護士的術前準備工作迅速、快捷；護士對于相關部門的通知及時到位；護士對于患者相關檢查的落實及時到位。采用Likert 5級評分，對描述的認同程度由“完全不同意”到“非常同意”依次賦1～5分，總分5～25分，評分越高滿意度越高。在患者術后平穩返回監護病房后，由經培訓的責任護士調查主刀手術醫生對當臺肺移植手術術前準備護理工作的滿意度。

1.2.3統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗及t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組術前準備時間比較 兩組術前患者準備和健康教育時間、術前用藥準備時間及術前準備總時間比較，見表2。

表2 兩組術前患者準備和健康教育時間、術前用藥準備時間及術前準備總時間比較

2.2兩組患者家屬和手術醫生對移植術前準備護理工作的滿意度比較 見表3。

表3 兩組患者家屬和手術醫生對移植術前準備護理工作的滿意度比較

3 討論

胸外科病房是肺移植術前患者等待肺源的重點病房，移植前評估等術前準備是預防肺移植受者感染的重要預見性護理措施之一[13]。而對未參與過肺移植術前準備工作的護士而言，在時間緊迫的情況下，難以準確地完成復雜而繁瑣的肺移植術前準備，常因忙亂而工作出錯，而一個環節的疏漏將影響整個團隊的工作進程，進而影響移植手術進度。本研究在繪制價值流程圖的基礎上小組成員不斷分析總結，鎖定術前準備改善重點內容，優化術前準備流程并實施。

3.1基于價值流程圖的肺移植術前準備流程優化有利于提高護士工作效率 本研究結果顯示，優化后組術前患者準備和健康教育時間、術前用藥準備時間及術前準備總時間顯著短于優化前組(均P<0.01)，表明基于價值流程圖的肺移植術前準備流程優化有利于縮短術前準備時間，提高護士術前準備工作效率。可能因為成立了胸外科護士主導的肺移植術前準備流程優化小組，優化了各環節非增值時間相關的流程。進一步細化環節7和9的細節護理服務內容，即將優化前的“串聯模式”改為“并聯模式”，有效避免各種檢查排隊。同時將檢查時間(低年資護士主導)并聯為術前藥物準備時間(高年資護士主導)，并建立了肺移植綠色通道，整個過程均有醫護人員陪同，最大程度地縮短了因患者不熟悉環境耽擱時間。此外，改進前責任護士與醫技部門、藥劑科聯系存在脫節現象，缺乏溝通，基于價值流程圖后，建立了多部門有效合作機制，顯著縮短了環節7和9的時間，與國內相關研究結果[11-13]一致。

3.2基于價值流程圖的肺移植術前準備流程優化有利于提高醫患對術前準備的滿意度 本研究在價值流程圖的基礎上，結合我院臨床環境，優化流程，建立了雙線并行式急診肺移植術前準備作業流程，建立低年資和高年資護士工作細則，大大提高了工作效率。圍繞以患者為中心的服務理念，加強了醫護患之間的交流與溝通，同班護士統籌安排工作，密切配合，各司其職，責任到人，使肺移植術前準備時間明顯縮短，大大提高了工作效率及工作質量。表3顯示，改進后組患者家屬和醫生對術前準備護理工作滿意度顯著高于改進前組(均P<0.01)，可見雙線并行式急診肺移植術前準備作業流程能夠更好地幫助患者配合術前準備，協助醫生完成臨床工作。

4 小結

本研究通過對肺移植術前準備價值流程圖的各個環節進行分析，找出存在問題的環節，尋找影響等待的各種因素，建立了雙線并行式急診肺移植術前準備作業流程，流程應用結果顯示有利于縮短術前準備時間，提高患者家屬及手術醫生對肺移植術前護理準備工作的滿意度。價值流程圖作為一種行之有效的管理工具，為改進和優化流程提供新方法，但本研究樣本量偏小，未來將進一步擴大樣本論證和優化肺移植術前準備流程，最終建立符合實際且注重效率的肺移植術前準備流程。