分娩照護循證實踐方案對產婦分娩結局及分娩體驗的影響

朱春香，王曉嬌，顧春怡，徐悅，李莉

中國婦幼健康事業發展報告顯示，2018年全國剖宮產率為36.7%[1]，仍遠超WHO所推薦的10%～15%的適宜范圍[2]。過高的剖宮產率可能增加母嬰并發癥和醫療成本[3]。我國非醫學指征的剖宮產率占所有剖宮產數的11.7%，這在很大程度上源于產婦對陰道試產不確定性的焦慮和對分娩疼痛的恐懼[4]。同時，分娩環境的舒適程度和助產人員服務態度均對產婦分娩體驗和分娩方式產生重要影響[5-6]；而不良的分娩體驗或創傷性分娩經歷會產生諸多負性效應，如影響母嬰聯結和母乳喂養，影響婦女對下次妊娠分娩方式的選擇[7]。2018年WHO發布“產時保健——促進正向分娩體驗”推薦指南，強調醫護人員與產婦應進行有效溝通，產婦在分娩全過程中均可選擇陪伴者，以提高產婦的分娩體驗，降低剖宮產率并改善母嬰結局[8]。同年，我國衛健委制定《母嬰安全行動計劃(2018-2020年)》[9]，倡導提供以產婦為中心的人性化分娩服務。本課題組前期構建了分娩照護服務循證實踐方案，本研究旨在評價該循證實踐方案對產婦分娩結局及分娩體驗的影響。

1 對象與方法

1.1對象 經復旦大學附屬婦產科醫院倫理委員會批準(OGHEC2017-65)后，選取2020年1～6月在我院定期產檢并分娩的產婦作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；正式臨產；無嚴重的孕期并發癥；具有正常閱讀和理解能力；知情同意，自愿參加。排除標準：存在嚴重的孕期合并癥或并發癥者。剔除標準：發生胎兒宮內窘迫、產時發熱、引產失敗、持續性枕后位、活躍期停滯、巨大兒、頭盆不稱等。共納入產婦372例，采用簡單隨機化法分組，根據研究對象的隨機數字號的奇偶數分為干預組和對照組各186例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組接受常規產程觀察及護理，即在第一、二、三產程及產后2 h均接受由產房助產士和產科醫生共同提供的分娩照護，不固定助產人員，在多名產婦共享的待產室和分娩室接受產程觀察、接生和產后觀察護理，無家屬陪伴分娩；產婦宮口開全后即由助產士指導產婦屏氣用力；新生兒娩出后即刻斷臍并轉至新生兒室觀察2 h，之后送至母嬰同室；產婦在產后2 h內由助產士提供產后會陰護理方面的常規健康教育。干預組正式臨產后在單間家庭化產房接受分娩照護循證實踐方案，由助產士提供一對一連續性陪伴分娩照護，具體如下。

1.2.1.1構建分娩照護循證實踐方案 成立循證實踐方案構建和培訓小組，包括護理部主任1名、產科總護士長1名、產房主任1名和高級實踐助產士6名。項目組依據復旦大學JBI循證護理合作中心的PIPOST框架確定本項目循證實踐的初始問題，經證據檢索獲得9篇指南[8，10-17]，采用英國2012年更新的臨床指南研究與評估系統Ⅱ對納入指南進行評價；采用內容分析法對納入的指南進行證據提取及FAME評價，得到6個方面90條臨床證據(87條強推薦3條弱推薦)，最后以專家論證形式，形成《分娩照護循證實踐方案》(下稱方案)。

1.2.1.2方案實施前的準備 方案形成后，由小組組織召開方案推進會，將分娩照護循證實踐相關的宣傳手冊、方案流程、視頻及培訓表格等資料發放到產房，對產房導樂助產士進行方案培訓，包括方案的總體介紹、流程講解、視頻觀看以及方案實施培訓，并組織培訓考核，使所有導樂助產士均能充分掌握方案。

1.2.1.3實施方案 ①助產士一對一連續性照護，產婦入產房正式臨產后由1名固定助產士在家庭化待產分娩間為產婦提供一對一全程化照護(高質量，強推薦)。②助產士和家屬共同陪伴分娩，由提供陪伴分娩的固定助產士通知產婦家屬(配偶)進入產房共同陪產(低質量，強推薦)。③鼓勵并協助產婦在產程中自由活動，告知采取直立體位有助于縮短第一產程，協助其選擇舒適的體位，避免單一仰臥位(高質量，強推薦)；提供分娩球、導樂車、呼吸法、腰背部按摩等非藥物性分娩鎮痛措施，并向孕婦提供藥物性分娩鎮痛的知情告知(低質量，強推薦)。④宮口開全后，助產士指導產婦進行自主用力或延遲用力，首先評估產婦有無向下用力排便感、胎先露下降及胎心變化情況，在產婦有向下用力的感覺后助產士再指導其用力(高質量，強推薦)；若產婦無排便感或自主用力感覺、胎先露部未下降至“+3”水平、未發生胎兒窘迫時，建議延遲用力，囑產婦休息或改變體位；當胎兒先露部下降至“+3”、出現強烈便意時，鼓勵產婦用力(高質量，強推薦)。⑤實施新生兒延遲臍帶結扎，對于出生后有活力的足月兒或早產兒，實施延遲30～60 s臍帶結扎(高質量，強推薦)；由接生助產士將新生兒置于母親胸腹部，保持呼吸道通暢，快速擦干全身，給予刺激，給新生兒覆蓋毛巾(治療巾)保暖(高質量，強推薦)。等待期間，接生助產士密切觀察早產兒呼吸、心率、肌張力、皮膚顏色，無特殊者在延遲斷臍計時達60 s后由助產士進行臍帶結扎(中質量，強推薦)。⑥對于出生后無并發癥、一般情況良好的新生兒，實施產后肌膚早接觸，啟動并提供早期母乳喂養指導(高質量，強推薦)。⑦產后2 h內提供全面的分娩后健康教育指導，包括產后早期活動(極低質量，強推薦)、營養支持(高質量，強推薦)、預防產后感染的信息支持(極低質量，強推薦)、產后避孕和生育間隔指導(極低質量，強推薦)。

1.2.2評價方法

1.2.2.1分娩結局 ①分娩方式：陰道分娩或產時剖宮產。②第一、二、三產程的時間和總產程時間。③產后2 h出血量、會陰情況。④新生兒1 min Apgar評分。

1.2.2.2分娩體驗 采用廖培培[18]漢化的分娩體驗問卷(Childbirth Experience Questionnaire，CEQ)，包括自身能力、專業支持、安全感知和參與性4個維度，25個條目。其中前22個條目采用4級評分法，從“完全同意”到“完全不同意”依次計1～4分，最后3個條目采用視覺模擬評分法進行評分，以0～4計1分，5～6計2分，7～8計3分，9～10計4分，總分25～100分，分值越高分娩體驗越好。在產婦分娩后72 h內，由未知研究對象分組的研究人員調查產婦分娩體驗并采集相關分娩結局指標。

1.2.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行Mann-WhitneyU檢驗、t檢驗、χ2檢驗及Fisher精確概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組分娩結局比較 見表2。

表2 兩 組 分 娩 結 局 比 較

2.2兩組分娩體驗比較 見表3。

表3 兩 組 分 娩 體 驗 比 較 分，M(P25,P75)

3 討論

3.1分娩照護循證實踐方案對產婦分娩結局的影響 本研究結果顯示，干預組3個產程時間顯著短于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明實施分娩照護循證實踐方案有利于縮短產婦產程。這可能與第一產程中助產士給予產婦一對一連續性的支持照護有關，產婦可在產程中自主應用分娩球、導樂車、呼吸法、自由體位，或接受腰背部按摩等多種非藥物性分娩鎮痛措施，在很大程度上緩解了產痛所致的不良情緒，避免產程中大聲喊叫等引起體力過度消耗情況，使產婦達到較為放松舒適的狀態，有助于促進產程進展，縮短產程時間。這與國內外研究結果[19-20]相一致。第二產程中，由專業陪伴助產士指導產婦采用自主用力或延遲屏氣用力的方法，并使產婦掌握正確的分娩呼吸技巧，合理分配體力，減少產時疲勞感并縮短了第二產程。第三產程中，干預組延遲臍帶結扎及母嬰肌膚早接觸，使母體胎盤內存留的血液隨著臍帶供應給新生兒,胎盤和臍帶的充盈度逐漸下降,胎盤體積縮小后壓力減小,和子宮壁的接觸面逐漸縮小,進而加快胎盤剝離的速度,縮短第三產程，這與相關研究結果[21]一致。

表2結果顯示，干預組產后2 h出血量顯著少于對照組(P<0.01)，可能因為干預組由固定助產士提供產時連續性陪伴照護服務,固定助產士和產婦建立產時伙伴支持關系，及時糾正可能因心理精神因素導致的子宮收縮乏力，有利于子宮收縮，減少產后出血量，這與曾新梅等[22]研究結果一致。同時，第三產程中實施新生兒延遲臍帶結扎和產后母嬰肌膚早接觸，能夠進一步促進子宮收縮,加快子宮復舊,有助于減少產后出血量，這與Foqarty等[23]的研究結論一致。但本研究兩組陰道分娩方式(自然陰道分娩或產鉗助產)、會陰切開或撕裂情況以及新生兒Apgar評分方面差異無統計學意義，未來有必要開展深入研究以進一步驗證。

3.2分娩照護循證實踐方案對產婦分娩體驗的影響 分娩是一個正常的生理過程，但分娩引起的不良體驗或創傷性分娩經歷可能對產婦造成嚴重的近遠期身心影響[24]。2019年美國婦產科醫師協會推薦，產科服務提供者應當為低危孕產婦提供盡可能少的產時干預，在產程管理過程中強調分娩體驗和滿意度、個人期待、照護者支持、供需方關系建立以及產婦在產程中的決策參與度[25]。表3結果顯示，干預組分娩體驗總分及各維度評分顯著高于對照組(均P<0.01)，也高于張雪梅[26]報道的產婦分娩體驗水平，表明實施分娩照護循證實踐方案有利于改善產婦的分娩體驗。干預組由固定助產士提供的循證分娩照護服務，為產婦提供了良好的分娩支持性環境，促進產婦參與分娩決策，如在產程中采用自主用力或延遲用力的方法，大幅度緩解其分娩疲勞感，幫助產婦形成積極的分娩體驗[27-28]。同時，通過實施產時連續陪伴指導、新生兒延遲斷臍和母嬰早接觸等措施，使產婦能夠以良好的狀態盡早適應母親角色，并感受到專業助產士所給予的關注、尊重和賦能行為。此外，提供多樣化分娩鎮痛服務，利于產婦形成對分娩的積極心理體驗。提示助產醫療機構應當充分關注產婦的分娩體驗，增加分娩安全舒適感，以改善婦女分娩體驗，促進母嬰近遠期身心健康[29-30]。

4 小結

本研究基于循證構建分娩照護最佳實踐方案，應用此方案有助于縮短產婦的產程時間，減少產后出血量，改善產婦的分娩體驗。目前，該方案僅在一所婦產科醫院進行干預試點和評價，未來有待進一步在更多助產機構進行試點應用，進一步評價實施效果并推廣該循證實踐方案,以不斷提高助產士應對產時保健工作的服務能力，促進孕產婦正向分娩體驗的形成。