腫瘤化療患者集束化PICC維護實踐及效果

呂瀾，徐敬華，白翠鳳，鞏捷，王龍飛

經外周置入中心靜脈導管(PICC)是腫瘤患者化療的重要給藥途徑。留置PICC期間容易發生脫管、堵塞、靜脈炎、血栓等并發癥[1]，這些并發癥不僅增加患者經濟負擔，也給患者帶來軀體痛苦甚至危及生命。集束化護理是以循證為基礎持續的、有效的一系列護理措施，幫助護士為患者提供優質的護理服務及改善醫療結局[2]，其在預防呼吸機相關性肺炎及圍手術期感染等方面取得較好的效果[1]。國內多項研究應用集束化護理預防導管相關并發癥，多局限于上肢靜脈血栓、靜脈炎、導管相關性血流感染等單一并發癥，也未評價其提高患者PICC自我管理能力的效果。本研究全面收集PICC維護方面的最新證據制定集束化護理措施，用于74例PICC化療腫瘤患者，在提高患者PICC自我管理能力及降低并發癥方面取得較好效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2020年6月至2021年2月我院腫瘤科留置PICC的腫瘤化療患者為研究對象。納入標準：年齡30～80歲；病理學確診為惡性腫瘤；預計生存期>3個月；化療間歇期每周返院規律行PICC維護；無皮膚破潰或感染、凝血功能障礙、血栓史等；知情，同意參與本研究。排除標準：PICC置管時間<24 h；有認知障礙或精神疾病史；有其他臟器嚴重功能損害或嚴重并發癥者。共納入患者154例，將2020年6～10月納入的78例作為對照組，2020年11月至2021年2月納入的76例作為觀察組，研究期間對照組因未規律行PICC維護剔除4例，觀察組剔除2例(死亡及未規律行PICC維護各1例)。兩組各74例完成研究，兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預方法

兩組均置入BD公司生產的4Fr單腔三向瓣膜式非抗高壓硅膠導管，由中華護理學會認證的PICC專科護士采用B超引導下PICC置管技術將導管經上臂貴要靜脈置入，胸部X攝片證實導管尖端到達上腔靜脈。對照組采取常規PICC護理，由責任護士采用稀釋肝素溶液沖管，輸注藥物結束后，采用肝素封管液正壓式封管；更換敷料時，評估穿刺點皮膚，以穿刺點為中心,先酒精,后碘伏,拭擦消毒穿刺點，使用無張力粘貼敷料固定，注明時間；置管后及出院時責任護士口頭向患者宣教PICC維護注意事項及維護時間，發放PICC維護健康宣教手冊。觀察組采用集束化PICC維護，具體如下。

1.2.1成立集束化PICC維護小組 由1名腫瘤內科主任醫師、1名副主任護師(護士長)、1名中華護理學會認證PICC專科護士、8名腫瘤科專科護士組成，小組成員工作年限均>5年，學歷本科以上。腫瘤科醫生及PICC專科護士負責導管相關并發癥評估及處理；護士長負責集束化護理措施制定、培訓及質量控制；責任護士負責執行集束化PICC維護，并發癥評估及記錄等。

1.2.2構建及實施集束化PICC維護策略 檢索并閱讀國內外數據庫關于PICC維護的相關文獻，參考《經外周靜脈置入中心靜脈導管置管臨床實踐指南解讀》[3]《臨床靜脈導管維護操作專家共識》[4]《輸液治療實踐標準》[5]，集束化PICC維護小組聯系臨床實際工作制定集束化PICC維護策略。

1.2.2.1標準化導管維護

1.2.2.1.1評估 每次導管維護前持續監測及全面評估患者身體狀況、PICC功能、穿刺部位局部情況。責任護士采用靜脈導管維護評估清單[4-5]從整體、局部、導管功能三個方面評估。①整體評估：評估患者身體狀況、導管情況及治療方案。②局部評估：評估導管穿刺血管局部情況，包括穿刺局部皮膚完整性，上肢有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現，臂圍有無變化，以判斷是否存在感染、血栓、外滲或滲出等并發癥。③評估導管功能:評估導管管腔內有無血液殘留，評估導管是否存在脫出、移位、打折、折斷等。

1.2.2.1.2沖管與封管 每次輸液、輸血前后進行回抽、沖洗以評估導管功能[6]；每次沖管前后采用消毒棉片機械法用力擦拭輸液接頭或肝素帽表面5～15 s[4-5]；使用短暫停頓(推-停-推)的脈沖式沖管，選擇10 mL預充式導管沖洗器，每次沖入0.9%NaCl溶液1 mL，連續十次沖洗，有助于纖維蛋白、藥物沉淀物等固體物質清除[7-8]。封管：使用10 U/mL肝素以正壓式封管[9]。

1.2.2.1.3穿刺部位護理及敷料更換 ①每日評估導管功能、穿刺部位皮膚、肩部、上臂、頸部或胸部有無不適感(疼痛、感覺麻痹或刺痛)[4-5,10]。②測量、記錄PICC導管外露長度及上臂10 cm上臂圍[4]。③皮膚消毒，首選濃度>0.5%洗必泰酒精溶液，以穿刺點為中心擦拭皮膚，范圍大于敷料面積，自然待干，充分干燥>30 s[4]。④敷料更換，評估敷料下皮膚，觀察敷料有無松動、移位、潮濕或者污染[5]，注明敷料更換日期，5～7 d更換一次[5]。

1.2.2.1.4導管固定 ①評估穿刺點皮膚完整性、滲液、滲血、腫脹等,注意因年齡、關節活動、水腫等引起皮膚損傷的潛在危險[11-12]。②導管固定不能依賴于血管通路裝置敷料，應選擇具有粘合劑透明黏膠類敷料[13]。③透明黏膠類敷料與皮膚緊密貼合，采用以穿刺點為中心無張力、撫壓方式固定。以不影響輸液速度、皮膚觀察、血液循環為宜，避免發生皮膚壓力性損傷及血液循環障礙[4-5]。

1.2.2.2PICC維護健康教育 ①健康教育對象包括患者、家屬、照顧者，根據對象特征制定個性化健康教育方案[4-5]。②責任護士采用靜脈導管維護健康教育清單[4-5]，從導管維護時間(至少每周維護1次)、局部觀察(穿刺點有無滲血、滲液等異常情況，周圍皮膚有無發紅、腫脹、疼痛、有無分泌物等)、導管觀察(置入長度、外漏長度、有無脫出、打折等)、導管接頭觀察(是否松動、破損、有血液或異物)、敷料觀察(貼膜有無出現潮濕、脫落、卷邊)、禁止做的動作(提重物、測血壓、長期壓迫等)6個方面進行系統健康教育。③聯合口頭宣教、回授法、模型圖片示教及短視頻等多種方式有效進行健康教育[14-15]。④延續護理，出院時發放PICC健康教育宣教手冊及靜脈導管維護健康教育清單[4-5]，患者每日記錄導管維護清單，責任護士每周以微信、視頻、電話等方式進行隨訪[16-17]，評估PICC維護情況及導管相關并發癥發生情況，推送PICC維護及上肢功能鍛煉相關資料，并且階段性評估健康教育效果。

1.3評價方法 ①導管相關并發癥，腫瘤科醫生及PICC專科護士按照《輸液治療實踐標準》[5]判斷兩組出院3個月是否發生靜脈炎，靜脈血栓，穿刺點滲血、滲液，導管移位及堵塞等。②PICC自我管理能力，采用劉春麗等[18]編制的癌癥患者PICC自我管理量表(Cancer Patients PICC Self-management Scale, CPPSM)在出院前和出院后3個月評估，包括帶管日常生活(7個條目)、帶管運動(4個條目)、日常導管觀察(7個條目)、導管維護依從性(5個條目)、信息獲取(3條目)、導管異常情況處理(4個條目)、導管管理信心(5個條目)7個維度，共35個條目。采用Likert 5級評分法，“完全沒有做到”到“完全做到”依次計1～5分，總分35～175分，分數越高則PICC自我管理能力越強。

1.4統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組導管相關并發癥發生情況比較 見表2。

表2 兩組導管相關并發癥發生情況比較 例(%)

2.2兩組干預前后PICC自我管理能力評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后PICC自我管理能力評分比較

3 討論

3.1集束化PICC維護有利于降低腫瘤化療患者導管相關并發癥發生率 本研究結果顯示,觀察組靜脈炎、靜脈血栓、導管堵塞、穿刺點滲血滲液發生率顯著低于對照組(均P<0.05),表明集束化PICC維護有利于降低腫瘤化療患者導管相關并發癥發生率。觀察組采用靜脈導管維護評估清單及靜脈導管維護健康教育清單進行評估及健康教育，使護士能全面、準確地評估PICC功能，更早識別并發癥并進行預防性干預。該集束化護理策略參照2019年中華護理學會《臨床靜脈導管維護操作專家共識》[4]及INS2021版《輸液治療實踐標準》[5]，規范了相關評估流程及評價標準，明確沖管-封管、皮膚消毒、敷料更換、導管固定的血管通路內容，使PICC維護更加標準化、流程化，提高其持續性和有效性，有利于減少PICC置管后各種并發癥發生率。該集束化護理策略使護士對腫瘤患者PICC通路實施系統的、科學的管路管理，有利于降低導管相關并發癥發生率。

3.2集束化PICC維護有利于提高腫瘤化療患者PICC自我管理能力 本研究結果顯示,干預后觀察組PICC自我管理能力總分及各維度評分顯著高于對照組(均P<0.01)，表明集束化PICC維護有利于提高腫瘤化療患者的PICC自我管理能力。該集束化護理策略評估患者情況、導管功能、治療方案等后制定個性化健康教育方案，易于患者接受。同時采用多樣化的健康教育方式，便于患者理解和掌握PICC導管相關知識，實時落實上肢功能鍛煉。出院后采用微信、視頻、電話等多種方式進行延續護理，患者采取“日記錄、周匯報”，打破以往健康教育被動式、單向式、填鴨式灌輸，激發患者主動執行自我照護、建立導管維護信心，有利于提高導管自我管理能力。

4 小結

本研究結果發現，集束化PICC維護有利于提高腫瘤化療患者PICC自我管理能力，降低患者PICC置管后靜脈炎、靜脈血栓、導管堵塞、穿刺點滲血滲液等并發癥發生率。本研究采用類實驗性研究設計，僅對唐山市一所醫院腫瘤科的PICC化療患者進行研究，且干預及效果觀察時間較短，有待進行多中心隨機對照試驗，長期觀察集束化導管維護對患者上肢功能、疼痛、自我效能及生活質量的影響。