計時制門診護士實踐效果及經濟學分析

王婭麗,李嬡,秦健秀,尹利,唐丹紅，康強

護理人力資源配置是護理管理的重要組成部分，直接影響護理服務質量和護理安全[1-2]，探索新的思維模式和管理模式對護理人員合理化使用十分必要。為深入貫徹國家衛健委《關于實施醫院護士崗位管理的指導意見》[3]和《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》[4]指導精神，加強護理科學管理，制訂護士人力緊急調配預案，確保突發事件以及特殊情況下臨床護理人力的應急調配，計時制護士應運而生。計時制護士又稱兼職護士，每周固定工作時數少于35 h，是以實際工作時間計算報酬，為就診者提供護理服務的護士[5-6]。計時制護士有利于提高人力資源利用率、降低護理成本、提升滿意度等[7-8]，具有較好的臨床實用性。然而，目前計時制護士研究多集中于臨床應用效果，在科學化評價不同護理服務項目經濟性的相關方法及策略仍待進一步研究及補充[9-11]。因此,本研究探討計時制護士在門診的應用效果并進行經濟學分析,以期為計時制護士的管理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年8月至2020年12月我院計時制護士為研究對象。目前，我院在健康管理中心采血崗、外出核酸采集崗、門診體溫檢測崗啟用了計時制護士，本研究以健康管理中心采血崗為例。納入標準：①本院臨床注冊護士；②工作>1年；③工作責任心強，能熟練完成各種靜脈血標本采集；④知情，同意參與本研究。排除標準：①近2年發生過有直接責任的Ⅱ級以上不良事件(由于違反核心制度或護理不當導致患者發生損害結果，如用藥錯誤、治療錯誤、標本采集錯誤、壓力性損傷、病情觀察處置不及時等)；②動態考核不合格者。共納入109名采血崗計時制護士，采用傾向性評分匹配法在我院各臨床科室匹配109名非計時制護士，兩類護士一般資料比較，見表1。

表1 計時制護士與非計時制護士一般資料比較

1.2方法

1.2.1管理方法

非計時制護士在我院各固定科室上班，均為全日制，勞動報酬=基本工資+月度績效+年度績效+五險一金，按照我院臨床護理人員統一管理。計時制護士在非計時制護士的基礎上利用業余時間參與臨時接單服務，工作及管理方法具體如下。

1.2.1.1準備階段 ①護理部擬定計時制護士選擇標準、工作崗位、工作內容，并向全院發出招募通知，凡符合條件并自愿參加的臨床護理人員均可報名。護理部對報名人員進行資質審核，通過審核者進入培訓。②護理部對入選人員分批次培訓，培訓內容包括健康管理中心采血崗崗位職責、工作制度、工作流程、服務標準、應急預案，以及檢驗標本自動備管系統操作流程等，培訓結束后進行理論和操作考核，考核合格者進入計時制護士庫。③建立微信群，群成員包括管理員(健康管理中心指定的一名高年資護士)、護理部主任、健康管理中心護士長、入庫的計時制護士。該微信群主要用于訂單發布、訂單響應、排班信息公布以及日常工作溝通聯絡。

1.2.1.2實施階段 ①健康管理中心根據下周體檢預約人數確定需要的計時制護士數量，并在微信群發布訂單。②計時制護士根據自己的時間選擇接單與否，并在微信群以接龍的方式回復下周可服務的具體日期，管理員根據報名人數及需求人數進行人員選擇，每天還需安排1名二線人員，特殊情況時可通知二線人員補崗，并將排班發布微信群。③選中的計時制護士按照排班時間按時到崗，健康管理中心管理員負責統計每人每天工作時長和工作量，護士長負責對計時制護士進行崗位安排和月度考核(從勞動紀律、工作態度、工作質量考核)，考核結果作為發放報酬的依據。計時制護士勞動報酬除享受固定科室的待遇外，還享有計時制身份工作報酬。后者包括兩部分：基礎報酬，以50元/h計酬(根據我院健康管理中心采血崗護士的平均每小時績效計算)，則基礎報酬=50×工作時間；工作量報酬，以采血崗上午(7：30～12:00)平均工作量為基數，每超出10%增加10元/h計算報酬。對于月度考核不合格者，扣除10%的基礎報酬。

1.2.2評價方法

1.2.2.1主觀評價 2020年12月進行職業獲益感、職業幸福感及滿意度調查。①職業獲益感：使用張曉嬌[12]編制的護士職業獲益感問卷進行調查，共33個條目，采用5級評分，“很不同意”至“非常同意”依次計1～5分，總分33～165分，得分越高職業獲益感越強。②職業幸福感：采用陳麗媛[13]編制的職業幸福感量表調查，共24個條目，采用 Likert 5級評分法，總分24～120分，得分越高，職業幸福感越高。③工作滿意度：采用我院自制護士工作滿意度調查表，共10個條目，采用 1～5級評分法，得分越高工作滿意度越高，本研究以條目均分作為滿意度評分。

1.2.2.2經濟學評價

1.2.2.2.1成本 本研究計算直接成本，即護士支出成本。①計時制護士成本：2019年8月至2020年12月計時制護士合計在健康管理中心采血崗工作2 575.5 h，以50元/h計算，成本=2 575.5×50=12.878萬元。②非計時制護士成本：根據前期調查可知我院健康管理中心新增一層樓，人力測算大概需新增3名護理人員，因實施計時制護士，無需新增人力，故非計時制護士以擬聘3人計算成本。根據2020年綿陽市統計年鑒[14]，綿陽市醫務人員在崗職工年工資標準為68 587元，月工資為5 715.6元。2019年8月至2020年12月共17個月，非計時制護士成本=5 715.6×3×17=29.150萬元。

1.2.2.2.2成本-效果分析 指單位效果所花成本，即成本-效果比值(Cost-Effectiveness Ratio，CER=C/E)，C為項目實施所需的成本，E為項目實施后獲得的效果[15]，本研究為職業獲益感、職業幸福感得分。增量成本-效果比(ICER)表示增加一單位的效果產出所消耗的增量成本，即增量成本除以增量效果，ICER=(C計時制-C非計時制)/(E計時制效果-E非計時制效果)[16-17]。

1.2.2.2.3成本-效益分析 通過比較某一個衛生服務方案或若干備選方案的全部預期收益和全部預期成本來判斷衛生服務方案的經濟性[11]，以效益為產出指標，以貨幣形式表現[18]。本研究采用效益-成本比率法(Benefit-Cost Ratio，BCR)[19]對效益現值總額和成本現值總額進行比較。效益是指項目實施后減少的經濟損失，本研究指計時制護士與非計時制護士相比節約的成本，BCR=(C非計時制-C計時制)/C計時制。

1.2.2.2.4敏感性分析 是衛生經濟學評價中研究不確定性的方法，在確定性分析的基礎上，從眾多不確定性因素中找出對經濟評價有重要影響的敏感參數，從而判斷實施的衛生服務項目承受風險能力大小[20]。若敏感度參數變化較大，而原優選方案不改變，說明該結果的穩定性高，反之則不穩定。本研究采用計時制與非計時制護士成本各減少10%進行敏感性分析，若各敏感指標(CER、ICER、BCR)變化范圍在10%以內則判斷分析結果未發生反轉[21]。

1.2.3統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Fisher精確概率法及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1計時制護士與非計時制護士職業獲益感、職業幸福感及工作滿意度比較 見表2。

表2 計時制與非計時制護士職業獲益感、職業幸福感及工作滿意度比較 分，

2.2經濟學評價結果 根據計算公式及表2中職業獲益感和職業幸福感評分均值，各種衛生經濟學評價指標的基礎分析(非敏感性分析)結果及敏感性分析結果見表3。

表3 基礎分析及敏感性分析結果

3 討論

3.1計時制護士管理有利于實現護士價值，提高工作滿意度 本研究結果顯示，計時制護士職業獲益感、職業幸福感及工作滿意度得分顯著高于非計時制護士(P<0.05，P<0.01)，表明計時制護士管理有利于實現護士價值，提高護士工作滿意度，與相關研究[22]結果一致。可能因為計時制護士可根據自己的業余時間自主選擇接單與否，具有較大的自主性與靈活性；再者，我院計時制護士每小時報酬遠高于綿陽市醫務工作者在崗職工標準(29.8元/h)[14]，具有客觀的工資報酬。但是，若想實現計時制護士的可持續性發展，下單科室需給予其歸屬感及積極的正向反饋等[23-24]。另外，計時制護士管理最大限度地調動全院可利用人員以應對日間高峰時段護理工作需求，提高了人力資源利用率。計時制護士不僅是緩解人力壓力的手段，也是對護士多點執業的一種模式探討，其在同一醫院的不同崗位利用業余時間執業，對醫院環境熟悉，對醫院的理念、文化有較多理解，能更好地提供服務。還可避免護士多點執業所面臨的執業安全、執業責任、執業方式等困境。

3.2計時制護士管理具有較好的經濟效益 本研究從全社會角度出發，采用成本-效益、成本-效果分析計時制護士管理的經濟效益。基礎分析結果顯示，計時制護士與非計時制護士總成本差(凈效益)為16.272萬元，BCR為1.264>1，說明具有較好的經濟效益。相關研究結果也顯示實施計時制有利于節省成本[7]。且相比非計時制管理，ICER數據顯示職業獲益感、職業幸福感每增加1分，使用計時制護士管理時醫院可分別少支付3.499萬元、3.030萬元。人均GDP常作為判斷經濟性的閾值，即實施項目后獲得的ICER<人均GDP則認為該方案具有成本效果[25],可被臨床使用。根據2020年中國統計年鑒[26]，2020年人均GDP為7.0892萬元，大于ICER(職業獲益感)及ICER(職業幸福感)，可見計時制護士管理可降低成本，帶來較好的經濟效益。表3結果顯示，敏感性分析結果與基礎分析結果一致，凈效益、BCR、CER、ICER等敏感指標的變化范圍均在10%內，并未發生反轉，結果較穩定，進一步證實了計時制護士管理的經濟性[21]。

3.3計時制護士面臨的發展與挑戰 計時制護士機制靈活，可帶來較好的臨床效果及經濟效益，在檢驗科、門診導醫崗等可推廣。臨床大部分護理崗位對專業能力、技術水平、綜合判斷能力、應急能力及溝通協調能力要求高，且很多科室工作流程復雜、安全風險高，因此筆者建議僅在工作量相對集中、風險低、工作流程簡單的崗位采用計時制護士。目前計時制護士多為低年資護士，存在溝通服務意識相對薄弱、專業技術有待加強等問題；另外，因計時制護士為自愿報名，逢節假日會出現接單率下降現象，可能無法滿足臨床需求。因此，醫院層面需考慮計時制護士每小時報酬、節假日報酬；護理部需做好計時制護士的統籌管理，如相關規章制度、動態培訓與管理、計時制護士庫擴充等；科室遵循屬地管理原則，保持對計時制護士的持久吸引力；計時制護士則需從基礎理論、專業技能、溝通技巧等方面加強自身建設。

4 小結

本研究發現，計時制護士管理有利于實現臨床護士價值，提高其工作滿意度，同時具有較好的經濟效益。但本研究只考察了直接護理成本，人員斷檔成本、招聘時間成本等未納入測算，導致成本測量不全；其次，效果評價指標未納入差錯率、患者滿意度及等候時間、緊急應警次數等。因此，今后應全面考慮成本以及效果評價指標進一步深入研究。