心肺復蘇教育游戲對護理本科生心肺復蘇教學知識獲得與保留的影響

黃迪，陳燕如，江智霞，周靜，王雨，代永婭

美國心臟協會指南表示，心臟驟停患者生命結局的最重要決定因素之一是為醫學生提供教育干預措施，醫院及醫學院校應該定期開展心肺復蘇教學或活動，防止醫務人員及醫學生心肺復蘇相關知識與技能遺忘[1]。世界各大護理院校將心肺復蘇作為護理教學的重要內容。以往心肺復蘇教學大多采用傳統多媒體理論授課及高仿真模擬人技能教學模式，但其對學生的團隊合作能力、自信心提高，知識和技能獲得與保留等方面的教學效果有限[2]。計算機仿真與游戲交互技術在護理教育中的應用受到越來越多關注，教育游戲提供的虛擬環境可以吸引學生的注意力，帶來的沉浸感可以使學生投入更多的專注力[3-4]。目前，遵義醫科大學已研發出心肺復蘇教育游戲，是針對初中學生開發的計算機游戲系統，采用基于3D游戲引擎的關鍵技術，主要包含胸外按壓、人工通氣、開放氣道等教學內容，在初中生教學中取得較好效果[5]。但該游戲是否可以作為護理本科生(下稱護生)心肺復蘇的教學工具，其有效性有待進一步考察。本研究將該心肺復蘇教育游戲用于護理本科生《急危重癥護理學》心肺復蘇教學中，在護生知識獲得與知識保留方面取得較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究已通過遵義醫科大學附屬醫院倫理委員會審查(KLLY-2018-097)。2018年10～12月選取我校護理學院108名2016級護生為研究對象。納入標準：①未參與過任何涉及心肺復蘇相關理論與技能的教學；②自愿參與本次研究。排除標準：不在同一實習地點實習者。剔除標準：因特殊原因中途退出該教學研究。采用隨機數字表分為對照組與觀察組各54人。納入研究對象中8人被剔除(6人選擇自主實習，2人中途休學)，最終100名護生完成研究，兩組各50人。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預團隊組建 組長由1名教授承擔(負責方案制訂、實施過程的指導及質量把關，定期監督干預進展，并對小組成員進行方案的講解及培訓)，團隊成員包括理論講師1名(主要負責護生實習前心肺復蘇理論課程教學，指導學習心肺復蘇相關理論知識；負責護生教學前、后心肺復蘇理論考核)、技能講師4名(負責護生實習前心肺復蘇技能課程教學，指導護生心肺復蘇技能及教學前、后心肺復蘇技能考核)、游戲程序員1名(負責護生使用心肺復蘇教育游戲，解決在學習過程中產生的問題)、臨床考核老師2名(均為中級以上職稱，負責護生在實習期間結構化臨床考試所有內容，1人扮演標準化病人)、在讀護理研究生2名(負責方案實施，包括組織安排護生課程，收集資料、反饋數據，保證研究質量)，翻譯人員1名(英語專業研究生，已獲得專業英語8級證書，負責翻譯考核量表)。

1.2.2教學方案制訂及實施 《急危重癥護理學》在護理本科生第三學年第一學期開設，根據教學改革計劃，按照基于系統文獻回顧及相關專家建議，最終方案經過反復修訂確定，其中第七章《心臟驟停與心肺腦復蘇》放置最后一章進行教學，教學結束后進行本學期期末考核與本課程理論和技能考核，考核結束后開始臨床實習期。具體方案及實施如下：①理論學習。集中對兩組進行4個課時的理論課程教學，理論課講師采用PPT以及靜態人體模型演示，達到兩組護生心肺復蘇知識標準化以及完成理論教學大綱要求。②技能操作學習。理論授課結束后1周內進行技能操作學習。根據護生隨機分組結果通知護生進行技能操作學習。觀察組在計算機輔助模擬的仿真虛擬教室進行4個課時的心肺復蘇教育游戲體驗，體驗前游戲程序員對護生進行15～30 min的游戲操作培訓與講解。對照組在多媒體教室進行4個課時自主學習，以觀看心肺復蘇相關視頻及案例為主，由理論課講師進行演練操作，以解決護生在學習中產生的疑惑。③技能操作練習。待觀察組游戲體驗后，兩組同時進入急危重癥仿真人體模型模擬試驗室進行4個課時的心肺復蘇技能操作練習。由同一批技能講師進行本階段示范操作與技能指導，8個課時的實驗課程安排在同一天進行。④臨床實習。兩組均在同一所醫院實習。期末考核結束后，在學期末由護理學院臨床教研室統一安排臨床實習，臨床實習時間為2019年1～10月。若最終試驗結果較好，研究結束時，即臨床實習結束返回校園時，為對照組增加4個課時的心肺復蘇教育游戲體驗課程，以遵循教學公平原則。

1.2.3評價方法 ①心肺復蘇教學知識獲取。由于所有研究對象納入時均未進行過心肺復蘇相關教學及培訓，默認兩組前測技能成績具有均衡性，僅比較教學后的技能成績。考核安排在教學后1周內進行。理論考核參照AHA Heartsaver教學理論考試的試卷結構，結合《心臟驟停與心肺腦復蘇》的教學大綱要求，從中選題組成試卷，包含胸外按壓(20分)、人工通氣(20分)、氣道開放(10分)、綜合能力(50分)4個版塊，綜合能力包含病例分析、評估環境、搶救順序等相關內容。技能考核根據美國心臟協會發布的成人技能評估表[9]改編，由7個項目組成：評估環境與準備(10分)，檢查脈搏與呼吸(5分)，胸外按壓(42分)，開放氣道(10分)，人工通氣(18分)，效果評價(10分)及操作后測試(5分)。②心肺復蘇教學知識保留。內容為心肺復蘇理論考核問卷，美國心臟協會建議每2年對醫務人員進行心肺復蘇相關教學，以保證高質量心肺復蘇的有效性，但并未指出醫務人員心肺復蘇知識水平下降的間隔期[7]。Rajeswaran等[8]發現，心肺復蘇知識水平會在2～4周內開始下降，3個月后胸外按壓水平明顯下降。本研究對兩組實習期第3、6、10個月的心肺復蘇知識水平進行測試，以探索知識保留水平。

1.2.4統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、重復測量的方差分析，數據缺失值直接應用期望最大化算法進行填補并分析，運用時間序列預測模型對心肺復蘇知識保留進行預測分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1心肺復蘇教學知識獲取情況 兩組教學前后理論及技能成績比較見表2、表3。

表2 兩組教學前后理論測試成績比較 分，

表3 兩組教學后技能測試成績比較 分，

2.2心肺復蘇教學知識保留情況

2.2.1兩組不同時間心肺復蘇知識比較 釆用重復測量的方差分析評估兩組知識保留情況，分析結果 見表4。

表4 兩組不同時間心肺復蘇知識比較 分，

2.2.2觀察組知識保留時間趨勢預測分析 采用時間序列模型進行趨勢分析顯示，觀察組護生整體知識保留水平持續下降，下降至6個月后，進入一段較平穩的階段，至第10個月后，呈現繼續下降趨勢，具體見圖1。

圖1 知識保留水平時間預測趨勢

3 討論

3.1心肺復蘇教育游戲有利于提高護生的知識獲取能力 本研究結果顯示，教學后1周觀察組理論測試成績總分、綜合能力評分及技能測試中檢查脈搏與呼吸、效果評價、操作后測試評分顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明心肺復蘇教育游戲可以在一定程度上提升護生心肺復蘇教學知識獲取水平，與其他研究[10-11]結果一致。可能因為計算機模擬通過虛擬游戲場景讓護生參與到高階認知任務中，例如評估、應用以及分析能力的培養[12]，護生在游戲中扮演重要的搶救者，根據游戲任務要求，判斷搶救方案，實施搶救操作。同時，計算機為護生提供了一種形成性反饋，在游戲過程中系統立即為護生的操作進行有效評估，這種信息反饋的即時性為護生接下來的操作提供了有效的幫助[13]。但兩組教學后理論成績中胸外按壓、人工通氣、開放氣道評分及技能測試中評估環境與準備、胸外按壓、人工通氣、開放氣道及總分差異無統計學意義，可能因為心肺復蘇教育游戲只是通過鼠標點擊，所提供的交互感不足以彌補模擬與實際操作的差異。因此，需要在后期的優化設計中增強操作的交互性。

3.2心肺復蘇教育游戲對護生知識保留的影響 本研究結果顯示，兩組知識水平隨時間推移呈不斷下降趨勢，根據時間序列預測模型推測，在第10個月后，知識水平將再次進行一定幅度的下降。心肺復蘇是一種基于知識的實踐操作，一次性心肺復蘇教學有效性受到明顯限制[14]。根據遺忘曲線，人在學習后的1個月，學習的知識內容記憶保持僅占21.1%[15]。美國心臟協會建議，每兩年進行1次教學，以保證心肺復蘇教學的有效性[7]，但兩年間隔并不能證明具體知識保留的效果。其他研究表明，在訓練后2～6周，護生心肺復蘇知識的連續性顯著下降，胸外按壓、人工呼吸的準確性下降[16-17]。但是也沒有明確下降時間持續多久，在多久可以達到穩定期后開展新的心肺復蘇教學。本研究結果顯示，雖然護生的心肺復蘇總體知識水平呈持續性下降，但下降至第6個月后，會有一段平穩期，一直維持到第10個月，預測10個月后會繼續下降。當出現穩定期時進行再次學習，是提升知識保留的最佳時期。故建議在臨床實習期間每6個月進行一次規范的心肺復蘇教學，在教學時使用心肺復蘇教育游戲可以提升知識保留的效果。本研究對照組在實習結束才增加心肺復蘇教育游戲訓練，因此知識保留水平時間預測趨勢圖僅分析觀察組護生的數據。

3.3不足與展望 本研究發現，心肺復蘇教育游戲應用于本科護生心肺復蘇教學從一定程度上有利于促進護生知識獲取與知識保留。為了保障心肺復蘇操作質量，建議每6個月進行心肺復蘇教學。但是，該游戲并未展現出對護生核心操作與理論知識的影響，揭示該游戲未來可作為心肺復蘇護理教育的輔助教學方法，而非替代傳統課程的教學方法。可能因為：①從游戲類屬上，該游戲屬于計算機交互類游戲,而心肺復蘇屬于人體交互操作，兩者從本質上出現了交互差異，故本研究并未繼續探討技能保留與技能獲得效果。②從游戲內容上，由于研發時間原因，該游戲是按《2010版心肺復蘇與心血管急救指南》設計，但目前《急危重癥護理學》心肺復蘇相關章節是按《2015版心肺復蘇與心血管急救指南》內容編寫，所以教學內容存在差異，并且該游戲僅包含了院外心肺復蘇相關內容，無院內心肺復蘇、高級生命支持、除顫儀使用等內容。③從目標需求上，該游戲最初設計的目標人群為初中生，最本質的教學要求不同。對初中生而言，運用心肺復蘇教育游戲在于提升對心肺復蘇急救技術的興趣，普及心肺復蘇急救知識，全面提高初中生心肺復蘇知信行；而護士通常作為院內心臟驟停的“第一目擊者”，其應用心肺復蘇的準確性直接影響到患者的生命結局。因此，護士準確、全面掌握心肺復蘇技能顯得尤為重要[18]。研究發現，新進入臨床的護生容易反映出缺乏批判能力、自信心、團隊合作能力以及實施較低質量的心肺復蘇術[19]。因此，需要在后期的優化設計中更新教學內容，按最新指南要求設計教學內容，以保證達到教學目標要求。還需增加院內實施心肺復蘇模擬場景，并開發設計多人角色心肺復蘇相關交互操作，多方面提升護生的臨床實踐水平。