城市定制型商業補充醫療險與“服務+風控”的實踐探討

莫紅琴 張鈺潔 羅 璠 君嶺健康管理咨詢（上海）有限公司

2020年3月，中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），提出要堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。《意見》中提到的改革發展目標為：“到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。”這也是“補充醫療保險”首次在頂層架構設計中與“商業健康保險”分列出現，補充醫療保險在保障上有效銜接了基本醫療保險與商業健康保險。

早期惠民保：較為片面追求和強調低價模式

自2015年“深圳重特大疾病補充醫療保險”開展以來，2018年和2019年在南京、廣州、杭州等地陸續開展城市型低保費、以互聯網拓展為主的醫療保險業務，因其投保基于屬地基本醫療保險、年度保費只有數十元，市場上將此類業務概稱為“惠民保”“普惠保”等。

隨著2020年3月《意見》的發布，醫藥圈及互聯網平臺反應迅速，在百萬醫療險開始進入競爭白熱化和發展瓶頸的當口，基于城市屬地醫保人群的專屬保障設計、覆蓋基本醫保全人群、單一費率可參保的低保費醫療險成為市場新熱門。惠民保產品體現出的對屬地基本醫保補充的民生保障作用和對保險公司保費的輸送，以及部分典型地區惠民保的成功經驗，促使多地政府相關部門、頭部保險公司和藥商等紛紛入局。據統計，2020年共有23省82個地區179個地市111款產品上線，累計參保人數超過4000萬，保費收入逾50億元。因此，2020年也被保險業視為惠民保元年。

早期惠民保產品的特征更偏向于商業健康保險屬性，在類似“百萬醫療”保險產品的責任基礎上，為了實現降低人均保費與擴大保障人群覆蓋面的目標，刪除了產品中的“目錄外保障責任”，并提升了免賠額，從而形成了“低保費、低投保門檻、高保額、廣覆蓋”等更適合互聯網投保的特點，保障責任形態則大部分為“醫保目錄內住院+醫保目錄外特藥”，對應的保費集中在49至69元的價格區間。此階段惠民保產品在放開參保人群、提升產品推廣面和吸引力的同時，又在風控手段上采取兩種形式：一是排除重大既往癥，以降低既往癥患者賠付風險；二是設置梯度保費，針對老年人群設置較高的保費，以提高賠付風險高的老年人群進入門檻。顯然，上述風控手段在作為補充醫療保險“惠民”的屬性上遭遇挑戰，并未真正緩解當期重特大疾病人群負擔，未有效實現對基本醫保的補充。

實際上，惠民保自進入市場以來，一直伴隨著諸多質疑和爭論，尤其是針對各類惠民保產品所宣傳的“低保費、低門檻、高保障”等互聯網化邏輯特點，常常引起客戶的誤解和投訴。這主要是基于有限的保障責任、排除既往癥的低價與單獨宣傳高保障額度之間不對應的蒙蔽性。部分地區的惠民保產品片面追求價格競爭力，提升的保障水平很有限。作為補充醫療保險的創新性嘗試，惠民保對基本醫療保險的真正補充、對醫保基金減負的實際效果也有待商榷。

2020年11月，中國銀保監會發布《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知（征求意見稿）》，要求重點查處諸如產品保障方案缺乏必要的數據基礎，夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者，惡意壓價競爭，冒用政府指導名義進行虛假宣傳等問題。顯然，以上每一種情形都是前期市場實踐中實際反映出來的問題。在此文件中，惠民保首次獲得官方定義“城市定制型商業醫療保險”，指以商業保險公司為主體、聯合第三方運營平臺、在政府相關機構的配合下推出的以相對優惠的價格向城市屬地參加基本醫療保險的城鎮職工和城鄉居民設計的區域性醫療保障計劃。

“改良版”惠民保：逐步脫離低價模式，補充保障作用凸顯

2020年10月底，在國家醫保總局的指導下，浙江省醫保局率先下發《關于促進商業補充醫療保險發展進一步完善多層次醫療保障體系的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），標志著被動入局的政府相關部門逐步走向前臺，由被動轉為主動，對各地區啟動商業補充醫療保險給出了頗為清晰的指導。浙江省《指導意見》中明確，商業補充醫療保險是指政府引導支持、群眾自愿參保、保險公司承擔保險責任、與社會醫療保險相銜接、面向全體基本醫療保險參保人員的補充型醫療保險。文件還提出了開展商業補充醫療保險工作應遵循的原則，包括：參保廣覆蓋；待遇可銜接；適當體現對重大疾病賠付的傾斜；發揮商業保險梯次減負功能；加強對承辦保險公司的引導支持；在確保信息安全的前提下，為保險公司開展產品設計和校驗精算提供必要的數據支持，提升商業補充醫療保險的精準性和合理性；等等。

2021年1月，江蘇省醫保局等四部門聯合下發《關于促進補充醫療保險發展進一步健全多層次醫療保障體系的指導意見（試行）》，對于合理化開展職工補充醫療保險、由政府引導支持與商業保險公司自負盈虧的商業補充醫療保險的開展給予政策支持。其中，對于職工補充醫療保險的鼓勵措施具體體現在推動產品發展、落實稅收優惠措施、健全產品管理等方面；對于商業補充醫療保險的鼓勵措施具體體現在明確定位、引導精準供給、加強協同支持與加強監管等方面。

陸續地，各省市在以醫保局為主的政府部門支持下推出的惠民保開始脫離低價獲客模式，真正實現了基本醫保全人群可參保，保障責任也突破至院內與院外的醫保目錄外，逐漸表現出對基本醫保的補充作用。

2021年上半年，衢州、紹興、杭州、上海、青島等地接連在政府部門的主導下，推出了更加全面的城市定制型商業補充醫療保險。基于醫保數據對保險精算的支持，產品責任方面突破至醫保目錄外，且不排除所有既往癥患者，同時在政府部門盡量提升保障水平的要求下，保費水平在100至200元區間內。

鑒于政府部門的強力支持，包括開放醫保個人賬戶參保、政府平臺資源協助宣傳等，以上城市產品在首年均取得了相當不錯的參保率。但是，在風控手段上，由于政府部門在項目中占主導地位，以提高民生保障為第一要務，整體運營風控上不可避免地出現了視角缺失，僅上海與青島產品責任中降低了既往癥患者賠付比例，體現了一定程度的風控，其余幾款產品在風控環節上尚處于空檔狀態。此外，健康管理服務的功能也暫時缺位，保險公司的角色定位仍局限于財務轉移與支付。

精進的惠民保：加強風控，鼓勵加入健康管理服務

2021年6月，銀保監會正式下發《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》（以下簡稱《通知》），全面規范城市定制型商業醫療保險市場。《通知》在征求意見稿的基礎上繼續強調保險公司應依法合規經營，加強運營管理與風險控制能力，產品應契合屬地保障需求并合理測算方案，以及加強政府監管與行業自律，還鼓勵將醫保目錄外費用與健康管理服務納入保障范圍。

《通知》發布一個月后，長沙和北京的兩款城市定制型商業補充醫療保險產品相繼推出。“長沙惠民保”由湖南省醫療保障局、長沙市醫療保障局共同指導，中國人民財產保險湖南省分公司為主承保的5家保險公司組成共保體承保。“北京普惠健康保”由北京市醫療保障局、北京市地方金融監督管理局共同指導，中國銀行保險監督管理委員會北京監管局負責監督，中國人民財產保險北京分公司與中國人壽財產保險北京分公司雙主承保、5家保險公司組成的共保體承保。

從產品保障責任對比上看，“長沙惠民保”與“北京普惠健康保”責任范圍基本一致，均根據銀保監會最新規范文件指示精神設計保障方案，覆蓋屬地基本醫保全人群并囊括醫保目錄外責任，除早期惠民保產品中常見的特定藥品相關服務外，還將健康管理服務納入保障范圍。據媒體報道，“長沙惠民保”在長沙市醫保局支持下應用近三年詳細醫療費用數據進行費率測算，充分地體現了“長沙惠民保”在長沙市多層次醫療保障體系中的角色定位。

兩款保障方案的差異點主要體現在特色保障責任與定價相關保障內容上。特色保障責任方面，“長沙惠民保”針對罕見病治療設計了單獨的住院及特殊門診保障，旨在加強對罕見病患者的保障關懷；“北京普惠健康保”在特藥責任上，額外增加海南博鰲樂城全球特藥險提供的75種國外特藥費用保障，緩解特藥需求患者的治療壓力。

從產品風控手段上看，兩款產品的保險保障設計也具有各自的特點。基于前期市場同類產品的經驗，二者均對約定既往癥患者的賠付比例進行了差異化處理。此外，“北京普惠健康保”采用與降低既往癥患者賠付比例一致的邏輯，但更為嚴苛地針對既往癥人群提高了免賠額，并設置了醫保目錄外單種藥品與耗材的賠付上限，從保障責任上降低既往癥人群的賠付額度。

“長沙惠民保”的創新特色主要體現在加入了健康管理服務，提供全病程管理服務、第二醫學意見及病理專家會診三重服務，為癌癥患者（即客戶）設計了從前期診斷、后續治療方案以及患者治療及康復過程的健康管理服務，以期達到“服務+風控”的效果。其中，全病程管理服務是依托于湖南湘雅醫聯體，貫穿患者院前管理、院內診斷、連續性治療、院后康復追蹤的整體病程服務體系，通過對患者及家屬的管理指導，起到提升患者就醫用藥的依從性、縮短患者康復周期、降低并發癥發生率等效果，這意味著醫保支付和商保理賠費用的下降，體現了“服務+風控”的核心理念，這是城市定制型商業補充醫療保險中極具特色的真正的保險與醫療服務協同的創新實踐。

不同于其他商業健康險產品，保險公司經營城市定制型商業補充醫療保險不能以盈利為目標，對于此類業務的毛賠付率需要合理地控制在80%～90%區間內，這對于經營主體而言可謂是一個不小的挑戰。因此，在相對合理及精準地做好產品設計的同時，需要兼顧前端銷售與后端風控，即一手抓前端，發揮共保體的最大銷售能力以做大參保率；一手抓后端，通過全明細理賠與健康管理服務等措施合理控制賠付率。

如何響應國家相關政策文件的指引精神，在盡可能豐富和完善城市定制型商業補充醫療保險的保障責任、實現對基本醫保的有力補充的同時，又在嚴守監管制度的前提下測算定價并增強風險控制能力，做好這兩方面的平衡是接下來準備開展城市定制型補充醫療保險的政府相關部門與保險公司均應該思考的重點所在。

他山之石，可以攻玉。可以說，“長沙惠民保”與“北京普惠健康保”的推出給市場提供了城市定制型補充醫療保險的新思路、新方向。特別是“長沙惠民保”較為創新的“服務+風控”核心理念，對于其他城市的定制型補充醫療保險保障責任設計具有一定的借鑒意義。

表“長沙惠民保”與“北京普惠健康保”保障內容對比