論損失補償原則于醫療保險的適用性

張夢雅 西南財經大學保險學院

損失補償原則是我國《保險法》中的重要原則之一，適用于財產保險。醫療保險是人身保險的重要組成部分，但是由于其具有費用補償和人身保險的雙重屬性，因此在學術和理論界都存在著其是否適用損失補償原則的爭議，現實生活中也因此引起了許多糾紛。如何看待損失補償原則在醫療保險中的適用性以及對于解決現實世界中的矛盾有著重要意義。

我國《保險法》將保險的種類按照保險標的分為人身保險和財產保險。人身保險以人的壽命和身體為保險標的，包括人壽保險、意外傷害保險和健康保險；財產保險以財產及其有關利益為保險標的，包括財產損失保險、責任保險和信用保證保險。從概念來看，人身保險的保險標的難以用金錢來直接衡量，而財產保險的保險標的可以直接用金錢來計量，在保險實務中，財產保險又被稱為財產損失保險。因此，人身保險具有定額性，而財產損失保險具有補償性。保險有最大誠信原則、近因原則、保險利益原則、損失補償原則、代位原則、分攤原則等六項原則，其中前三項是財產保險和人身保險共同的基本原則，而后三項原則主要是財產保險特有的原則。損失補償原則可以表述為，在財產保險合同中，當被保險人具有保險利益的保險標的遭受了保險責任范圍內的損失時，保險人要對被保險人的經濟損失給予補償，且補償的數額以恰好彌補被保險人因保險事故而造成的經濟損失為限，被保險人不能獲得額外利益，根據損失補償原則還派生出了代位原則和分攤原則。從概念來看，損失補償原則、代位原則和分攤原則的主要目的都是為了避免被保險人獲得超過損失的額外利益，防止道德風險的產生，這也與保險的經濟補償功能相符。根據《保險法》第四十六條，人身保險不適用代位求償權，這意味著人身保險的保險金額不受限制，并且可以獲得重復賠償，不適用損失補償原則。

一、醫療保險的性質

《保險法》第九十五條對保險公司的經營業務范圍作出了規定，將人身保險劃分為人壽保險、健康保險和意外傷害保險。這一規定表明，醫療保險屬于人身保險的范疇，適用人身保險原則，因此醫療保險也就不適用損失補償原則。2019年發布的《健康保險管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》）將健康保險進一步細分為醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫療意外保險等。《管理辦法》中又按照保險金的給付性質將醫療保險分為了費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險。其中，費用補償型醫療保險根據被保險人實際發生的醫療、康復費用支出，按照約定的標準確定保險金數額，而定額給付型醫療保險按照約定的數額給付保險金，同時規定費用補償型醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療、康復費用金額。根據《管理辦法》及《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》（以下簡稱《保險法司法解釋三》）第十八條，費用補償型醫療保險適用損失補償原則，這與《保險法》之間存在矛盾，容易在實務中引發糾紛。

二、損失補償原則于醫療保險適用性的國內觀點

國內對于醫療保險是否適用損失補償原則主要有以下三種觀點：

第一種是否定的，該觀點沿襲了《保險法》中的傳統觀點，認為醫療保險是人身保險的一種，以人的身體健康為保險標的，難以用金錢去衡量實際的損失，更多地是按照事先約定的金額來支付保險金，具有一定的定額性。根據《保險法》，人身保險不具有補償性，所以醫療保險也不適用損失補償原則。康雷閃（2015）提出，醫療保險的補償對象是可以直接用金錢計量的醫療費用，但其仍然屬于人身保險，而人的生命和健康難以用金錢衡量，對于醫療費用的補償也難以對被保險人的身心、精神進行補償，因此不能適用損失補償原則。

第二種觀點認為，醫療保險適用損失補償原則。持有此種觀點的學者以人類生命價值論（S.S.Heubner，1934）為理論基礎，認為人身保險的承保對象屬于“潛在財產”，這類財產雖然不是實際存在的，但是能夠代表人獲得財產的能力（如工資、投資收益等）。因此，人身保險所補償的是被保險人因發生身體健康或壽命等保險事故所帶來的勞動能力下降或喪失導致的經濟損失，所以人身保險適用損失補償原則（任自力，2010）。

第三種觀點認為，損失補償原則可以適用于部分醫療保險。江朝國（2002）認為，應該根據是否具有補償性將保險分為損失補償型和定額給付型兩類，對于損失補償型保險，為了防止被保險人的不當得利，應當適用損失補償原則。如醫療保險中，被保險人因人身健康所支出的醫療費用，可以用金錢計量，所以適用損失補償原則。醫療保險同時具有人身保險和財產保險的性質，其本身屬于人身保險的范疇，但當人的生命或身體受到損傷而產生醫療費用時，就使得醫療保險同時具有了財產保險屬性。樊啟榮（2005）提出，費用補償型醫療保險的目的在于填補被保險人因保險事故所造成的損失，不是定額給付型保險，可以區別于一般的人身保險，因此適用損失補償原則。健康保險和意外傷害保險在大多數情況下屬于彌補被保險人因治療費用造成的經濟損失，既有保險金的賠付，又有對治療費用支出的彌補，損失補償原則在其中得到了很好的應用（韓長印、韓永強，2010）。

從三種觀點中可以看出，爭議的關鍵點在于醫療保險同時具有人身保險屬性又有一定的財產保險特征。《保險法》將保險分為人身保險和財產保險，并且在第四十六條明確規定了人身保險不適用代位求償原則（后衍生出損失補償原則），而在《保險法司法解釋三》中又有相關適用的條文，因此在實際中容易引發糾紛。除了大陸地區，在我國臺灣地區也規定健康保險及損害保險不適用代位求償權，而我國澳門地區的保險法則將部分醫療保險從人身保險的規定中分離出來，規定由第三人所造成的意外事故中保險人所承擔的醫療及住院開支是適用損失補償原則的。可見，不管是在學術界還是實務界，關于醫療保險是否適用損失補償原則都存在不同意見。

三、損失補償原則于醫療保險適用性的國外觀點

日本《商法》和《保險業法》對保險的分類與我國相似，將保險分為損害保險（對應我國的財產保險）和生命保險（對應我國的人身保險）。不同的是，日本《保險法》將傷害疾病定額保險單列出來，并未歸置到人身保險中，對于意外傷害保險和健康保險中的醫療費用保險也說明了部分適用損失補償原則。根據日本《保險法》損害保險部分第25條第1款，“保險人于支付保險給付后，以下列金額中最小的金額為限，當然代位取得被保險人因保險事故造成的傷害而取得的債權：一、該保險人支付的保險給付金額；二、被保險人債權的金額”。該法第35條關于“傷害疾病保險契約”亦有類似規定。這說明，日本對于部分醫療保險適用損失補償原則持有肯定態度。

韓國持折中觀點。《韓國商法典》第729條規定：“保險人不得代位行使因保險事故所導致的保險合同人或者保險受益人對第三人的權利。但是在簽訂傷害保險合同的情況下，若當事人之間另有約定，保險人可以在不損害被保險人的權利范圍內代位行使該權利。”

關于人身保險中醫療保險是否適用損失補償原則，美國也是持折中態度的。對于醫療保險，一方面保險人需要向被保險人補償醫療費用，說明其具有一定的補償損失型保險的特征；另一方面醫療保險又屬于人身保險，有些法院會以人身保險不適用代位求償權來拒絕保險人向第三人索賠，但大部分法院認可在保險合同中約定代位求償權。

可以看出，不管是國內還是國外，醫療保險在損失補償原則的適用性上都是存在爭議的。

四、案例分析

因損失補償原則是否適用于醫療保險引起的糾紛有很多，以下為兩個判決結果截然不同的案例。

（一）案例一：醫療保險不適用損失補償原則

1.案情回顧

2017年3月，劉某在工作期間意外被電鋸鋸傷左手，住院治療15天，花費22489.98元，司法鑒定為八級傷殘。劉某公司為其投保新華人壽建筑工程（B）意外傷害團體保險（保險限額為每人200000元）并附加建筑工程（B）意外傷害團體醫療保險（保險限額為每人20000元），且事故發生于保險保障期間。劉某于2018年9月向法院提起訴訟，請求：（1）判令新華人壽鄭州支公司賠償醫療費、誤工費、護理費、營養費、住院伙食補助費、傷殘賠償金、鑒定費、交通費等共計166933.62元，后變更訴訟請求為139551.86元。一審法院判決保險公司向劉某支付在建筑工程意外傷害團體保險范圍內的保險金81661.88元，以及建筑工程意外傷害團體醫療保險范圍內的保險金20000元，并駁回劉某的其他訴訟請求。

對于這一審理結果，新華人壽鄭州支公司表示本案系人身保險合同糾紛，應當依照《保險法》及相關司法解釋的規定，根據保險合同約定處理。雙方保險條款明確約定，在進行理賠時應當扣除社會基本醫療保險補償金額和其他商業醫療保險保障計劃或其他任何途徑獲得的補償或賠償金額。但劉某辯稱，本案中建筑工程意外傷害保險及意外傷害醫療保險屬于壽險，不適用“損失填補”原則。

2.法院判決

二審法院認為，意外傷害醫療保險是人身意外傷害保險的附加險，新華人壽鄭州支公司主張附加意外傷害醫療保險適用損失補償原則，沒有依據。

3.案件分析

本案雙方爭議的關鍵點在于附加醫療保險是否適用損失補償原則。法院判決的依據是，劉某公司為其投保的意外傷害醫療保險屬于附加險，但本質仍是醫療保險，屬于人身保險，不適用損失補償原則。

但根據《保險法司法解釋三》第十八條，本案中的意外傷害醫療保險屬于費用補償型保險，應適用損失補償原則。筆者認為，本案在保險合同中已經約定理賠時應扣除其他途徑獲得的賠償金額，應按照保險條款作為理賠標準，即適用損失補償原則。

（二）案例二：醫療保險適用損失補償原則

1.案情回顧

2018年12月，劉某駕駛小型客車與梁某駕駛小型客車發生交通事故，造成兩車受損、行人蔡某及車內部分乘車人受傷的后果。事故由沈陽市公安局交通警察支隊沈河大隊作出道路交通事故認定書，認定劉某負事故全部責任。蔡某于事故當日被送至醫院入院治療，住院33天共計花費醫療費54642.23元。蔡某曾購買中國人保環球意外傷害保險并附加門急診及住院醫療費用補償，且事故發生在保險保障期間內，經調解，人保沈陽分公司于2019年4月賠償蔡某醫療費、住院伙食補助費共計57687.81元，平安財險遼寧分公司于2019年4月賠償蔡某醫療費、住院伙食補助費共計254.42元。之后蔡某向南昌鐵路運輸法院起訴，要求中國人保南昌市分公司給付醫療費50000元。一審法院審判認為，保險人僅對扣除被保險人已經獲得補償后的剩余醫療費用，按照合同約定承擔給付保險金責任。蔡某又以《保險法》第四十六條規定的“人身保險不適用保險代位追償制度”、《第八次全國法院民事商事審判工作會議紀要》商事部分第四節關于保險合同糾紛案件的審理問題明確規定的“意外傷害保險屬于人身保險，不適用損害填補原則”，以及《保險法》在立法上并未將人身意外保險區分為補償型和定額型為由，向南昌鐵路運輸法院提起上訴。

2.法院判決

二審判決維持原判，支持此醫療保險適用損失補償原則。

3.案件分析

本案爭議點與案例一一致，都是醫療保險是否適用損失補償原則。本案蔡某的意外傷害保險屬于人身保險，但其附加險為費用補償型醫療保險，并且《保險法司法解釋三》第十八條對費用補償型醫療保險與公費醫療、社會醫療保險賠償金給付所做的規定，也說明費用補償型醫療保險的保險范圍可由投保人和被保險人約定，并非不能從其他途徑已經取得的實際費用支出的補償金額中扣除，因此筆者同意本案中法院意見，此醫療保險適用損失補償原則。

（三）案件評述

兩起案件案情相似，但判決結果截然不同，這也反映了法院對醫療保險是否適用損失補償原則的不同看法。

保險人與被保險人的爭議關鍵在于保險人認為醫療保險中屬于損失補償型保險的部分應當適用損失補償原則，而被保險人堅持醫療保險屬于人身保險，不適用損失補償原則。筆者認為，保險的本質是互助，是保障。醫療費用等支出可以直接用金錢衡量，雖然保險金的給付無法治愈被保險人的身體和精神損傷，但在財產保險中，投保人也會因財產損失遭受身心的傷害，保險能做的也是彌補其經濟損失，這與醫療保險的損失填補并無區別。為了減少道德風險和逆向選擇，以及響應保險業回歸保障本源的號召，筆者對于醫療保險適用損失補償原則持肯定態度。

五、完善醫療保險損失補償原則適用性的建議

從爭議關鍵點出發，建議從立法、司法以及保險合同的規范三個方面進行完善來減少現實生活中的糾紛。

（一）立法方面

由于我國《保險法》僅采用二分法按照保險標的將保險分為人身保險和財產保險，且在人身保險篇章中又否定了其適用代位求償原則，也間接說明了人身保險不適用損失補償原則。但這一規定忽略了人身保險中亦存在損失補償型醫療費用保險的情況，而損失補償原則的本質即為補償性合同，以規避道德風險為目的，這與《保險法》規定相矛盾。因此，可以在立法方面進行細化，將人身保險按照是否具有補償性細分為損失補償型和定額給付型，同時將損失補償原則的適用標準按照保險合同是否具有補償性進行規定，而不是大而化之，僅以人身保險和財產保險為界。這樣可以基本化解目前法條適用上存在的矛盾，便于法官裁量，減少實務中的糾紛。

（二）司法方面

目前在司法實踐方面存在著相似的案例但判決不同的現象，容易引起公眾爭議。法院之間可以既往案件作為參考，對典型案例審判結果做出司法解釋并公開，這樣既能避免出現相似案件不同判決的現象，解決爭議和糾紛，又能向社會公眾普及法律知識，從而增強司法的嚴肅性。

（三）保險合同的規范方面

除了《保險法》的明文規定外，保險合同當事人可以在保險合同簽訂時采用合同約定的方式，將保險本身是否適用損失補償原則以條款的形式引入合同中，保險人可以將相關條款作為需要明示告知的重要事項，在合同中作醒目標識，對投保人予以明確說明。這樣就明確了保險人的保險責任，從源頭上減少了保險糾紛的發生。