全髖關節置換術后髖臼假體松動1例

馬壯田 鞏少康 段熙龍 張永樂

摘要：本院收治1例全髖關節置換術后髖臼假體松動患者，經嚴格查體后制定手術方案。經過治療患者最終順利康復出院。術后1個月隨訪時，患者功能恢復滿意。

關鍵詞：髖關節;翻修術 ;假體松動;髖臼骨缺損;

【中圖分類號】R687.4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）09-065-01

隨著初次全髖關節置換術數量的日漸增加，髖翻修的數量也在呈指數增長。在臨床中，髖關節假體翻修的主要原因包括無菌性松動、假體周圍感染、假體周圍骨折、髖關節不穩定及髖臼側骨溶解等。幾乎所有髖關節假體松動患者都會面臨不同程度的股骨和髖臼側的骨缺損，并且術中松動假體柄和髖臼杯的取出、剔除殘余骨水泥等操作時均可能導致進一步的骨缺損，這將導致手術的難度性大大增加，且嚴重影響術后的療效[1]。筆者就全髖關節置換術后髖臼假體松動1例展開研究與探討。

1.病史資料

患者女，67歲，因“右髖部疼痛6月”為主訴入院，12年前在當地醫院行“右側全髖關節置換術”，術后功能恢復滿意。6月前患者無明顯誘因出現右髖部疼痛，疼痛呈鈍性，活動后加重，休息后稍緩解。近期上述癥狀加重后來我院就診，查骨盆X線可見：右髖部外展角明顯增大，假體旋轉中心上移。

專科查體：右側髖部可見長約20cm弧形瘢痕，無紅腫，局部無包塊，右下肢短縮2cm，右腹股溝中點壓痛（+），右股骨大粗隆壓痛（+），軸向叩擊痛（+），右髖關節外展、內收、內旋等運動明顯受限，右下肢肌力檢查時疼痛明顯，“4”字試驗陽性。初步診斷為右側全髖關節術后髖臼假體松動。

入院后查白細胞（WBC）：4.88×109/L，血沉：6mm/1h末，C反應蛋白：2.1mg/L，關節穿刺關節液白細胞計數：1500個/ul。綜合考慮為髖關節假體無菌性松動。術前我們詳細評估患者基本病情，獲得初次手術記錄及假體型號，通過3D打印技術構建了髖臼側骨模型，以評估髖臼骨缺損情況。制定詳細的手術方案后，患者在椎管內麻醉下行右側人工全髖關節翻修術+大轉子延長截骨術（ETO），翻修柄使用生物型組配式錐形翻修股骨柄（Modular Revision）。麻醉成功后，患者取左側臥位，通過后外側入路暴露術區可見髖臼松動并移位至髖臼內下方，髖臼內可見大量瘢痕組織，取部分組織送病理，排除潛在的感染可能。行ETO后取出人工股骨柄和髖臼假體并清理股骨遠端髓腔。將髖臼側處理完畢后放入合適大小生物型髖臼假體，置入螺釘加固及髖臼內襯。使用3根鋼纜將ETO截取骨段復位固定后，行遠端擴髓處理，置入遠端組件。近端試模調試好后，安裝合適近端組件及股骨頭，將髖關節復位，屈曲內收及外旋時觀察髖關節穩定，關節張力適中，無脫位跡象，沖洗術野，逐層關閉切口。術后病理報告：可見滑膜組織，局部玻璃樣變性，間質膽固醇結晶沉積伴多核巨細胞反應。

2.結果

術后定期復查血常規監測炎性指標變化，給予止痛、抗凝、預防感染等常規治療，術后48h拔除引流管，病情穩定后復查骨盆正位X線片：可見髖關節假體位置滿意。術后第2天鼓勵患者下床活動，最終順利康復出院。術后1個月隨訪時，患者功能恢復滿意。

3.討論

在翻修術中，髖臼假體翻修是最具有挑戰性的[2]。目前，嚴重的髖臼側嚴重骨缺損仍是骨科醫生所棘手的問題，因為剩余骨質量和骨存量存在差異，通常翻修時的骨缺損程度決定了所采用的重建方案。術前詳細詢問病史并獲得初次手術記錄和假體型號，這對于假體的取出至關重要，并且通過X線參照模版測量獲得相應數據、CT導出使用3D打印技術重建髖臼模型，詳細評估患者的髖臼側及股骨的骨溶解情況，以便更充分的準備術中相關器械和制定最佳手術方案。

髖臼骨缺損目前采用paprosky分型，本病例患者臼內壁完整，邊緣部分缺損，杯與骨接觸>70%，為Paprosky IIB 型，我們采用非骨水泥髖臼并輔助螺釘固定，翻修股骨柄則選擇了組配式生物型錐形假體柄，這種假體柄在翻修術中較一體式加長生物型股骨柄更有優勢，由于假體分為近端機遠端兩部分靈活組配，在錐形遠端固定后，不僅可以獲得良好的抗旋和軸向穩定性，而且可以調整下肢長度、前傾角、股骨偏心距、軟組織張力，使得手術更易操作[3]。術中采用ETO截骨術，這將更好的暴露術中視野，有利于髖臼側的翻修和股骨柄的取出，同時避免了術中股骨劈裂的發生和偏心擴髓。

總而言之，術前詳細評估、排除潛在的感染性松動和制定個性化治療方案，掌握手術適應癥和操作要點，這對于提高髖翻修的手術效果、避免并發癥的發生十分重要。

參考文獻：

[1] 張振東. 組配式生物型股骨柄在復雜髖翻修中的應用[J]. 中國骨傷， 2015， 28（3）：198-204.

[2] Sheth N P ， ?Nelson C L ， ?Paprosky W G . Acetabular Bone Loss in Revision Total Hip Arthroplasty： Evaluation and Management[J]. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons， 2013， 21（10）：601.

[3] 查俊俊， 孫俊英， 王濤，等. 生物型組配式錐形柄行全髖關節翻修術的中遠期療效[J]. 中華關節外科雜志（電子版）， 2018， v.12（04）：129-134.

通訊作者：張永樂 主任醫師