超聲引導下PECSⅠI和SPB聯合全身麻醉對行乳腺癌根治術患者術后慢性疼痛的影響

陳靜 陳麗娜 劉天嘯 倪月紅 石敏 謝玉波

摘要：目的：探討超聲引導下胸神經阻滯ⅠI （pectoral nerve block ⅠI ， PECS ⅠI）和前鋸肌平面阻滯（serratus plane block， SPB）聯合全身麻醉對乳腺癌改良根治術患者術后慢性疼痛的影響。方法：擇期行乳腺癌改良根治術患者60例，年齡30～60歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級，采用中央隨機化網絡系統按1：1隨機分為2組（n=30）：PECS ⅠI和SPB聯合全身麻醉組（PB+GA組）和全身麻醉組（GA組）。全身麻醉誘導后，PB+GA組在超聲引導下行PECS Ⅱ和SPB;GA組患者不予胸神經阻滯。兩組患者在靜吸復合全身麻醉下完成手術，術后按需鎮痛。記錄麻醉誘導前、手術結束時患者的血糖及術前1日、術后第1、3日患者的WBC、CRP、IL-6血漿濃度;記錄兩組患者術中全麻藥和鎮痛藥用量;記錄術后48 h內的VAS評分、術后鎮痛藥物追加次數、術后不良反應及術后6個月的慢性疼痛的發生情況。結果：手術結束時GA組血糖較術前升高（P<0.05），而PB+GA組血糖較術前無明顯變化;術后第1天兩組患者的WBC、CRP及IL-6水平均較術前升高（P<0.05），但與GA組比較，PB+GA組升高較小（P<0.05），術后第3天GA組患者血清CRP高于PB+GA組（P<0.05）;與GA組比較，PB+GA組術后惡心嘔吐發生率降低（P<0.05）;與GA組比較，PB+GA組患者全麻藥和鎮痛藥用量減少（P<0.05），術后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h 的VAS評分減低（P<0.05），鎮痛藥物追加次數減少（P<0.05），術后6個月的VAS評分減低（P<0.05），但慢性疼痛發生率兩組比較無統計學差異。結論：PECS ⅠI和SPB聯合全身麻醉能減輕乳腺癌手術患者術中及術后疼痛，但對術后慢性疼痛無明顯影響。

關鍵詞：胸壁神經阻滯;乳腺癌;慢性疼痛

【中圖分類號】R737.9 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）09-091-02

乳腺癌改良根治術是目前臨床上治療乳腺癌的最常用的手術方式，但部分患者術后伴有持續的慢性疼痛[1]。區域阻滯能夠提供較好的術中鎮痛效果，但是否能降低術后慢性疼痛的發生率存在爭議[2]。本研究擬評價超聲引導下胸神經阻滯ⅠI （pectoral nerve block ⅠI ， PECS ⅠI）和前鋸肌平面阻滯（serratus plane block， SPB）聯合全身麻醉對乳腺癌改良根治術患者術后慢性疼痛的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究為前瞻性隨機對照研究，已獲本院倫理委員會批準（研究注冊號：ChiCTR2000033275），并與患者及家屬共同簽署知情同意書。選擇2017年12月至2018年7月本院擇期行乳腺癌改良根治術的患者60例，納入標準：女性，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡30～60歲，體重≤30 kg/m2。排除標準：凝血功能異常、穿刺點局部感染、肋骨骨折及胸壁手術史、局麻藥和全麻藥過敏、長期服用鎮痛類藥物者。剔除標準：術后進ICU、嚴重手術并發癥需二次手術的病人。手術類型為改良乳腺癌根治術。采用中央隨機化網絡系統按1：1隨機分為兩組（n=30）：PECS ⅠI和SPB聯合全身麻醉組（PB+GA組）和全身麻醉組（GA組）。

1.2麻醉方法

患者入室后建立靜脈通路，常規監測HR、ECG、SpO2、BP、腦電雙頻譜指數（Bispectral Index， BIS）、體溫等。兩組患者均行靜脈麻醉誘導：丙泊酚靶控輸注2.0～5.0 ?g/ml、瑞芬太尼靶控輸注3.0 ng/ml、順阿曲庫銨0.2 mg/kg、芬太尼2 ?g/kg靜脈注射，面罩給氧去氮后氣管內插管行機械通氣。麻醉維持：2組均采用靶控輸注丙泊酚2.0～4.0 ?g/ml聯合吸入1%七氟烷，維持BIS值 40～60;輔以靶控輸注瑞芬太尼、靜脈注射芬太尼鎮痛;術中維持血壓、心率波動不超過基礎值20%;若術中出現低血壓，予單次靜脈注射麻黃堿5～10 mg;PETCO2 35～45 mmHg，體溫不低于36℃。手術結束前靜脈注射芬太尼2 ?g/kg銜接鎮痛、托烷司瓊5 mg預防惡心嘔吐。術后靜脈滴注氟比洛芬酯按需鎮痛。

1.3分組與處理

全身麻醉誘導后，PB+GA組在超聲引導下行單點PECS Ⅱ和SPB，在第三肋間胸大肌、胸小肌和兩者之間的胸肩峰動脈旁及第三、四肋間胸小肌和前鋸肌之間筋膜間隙分別注射0.25%羅哌卡因（批號：LBLV，AstraZeneca公司，瑞典）10ml和20ml;GA組不進行胸神經阻滯。

1.4觀察指標

記錄兩組患者全身麻醉藥和鎮痛藥用量;記錄麻醉誘導前、手術結束時患者的血糖及術前1日、術后第1、3日患者的WBC、CRP、IL-6血漿濃度;記錄術后鎮痛藥物追加次數和不良反應、術后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h和術后6個月電話隨訪視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）。

1.5統計分析

采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，非正態分布的計量資料以中位數（median）表示。組內比較采用重復測量數據方差分析，組間比較采用單因素方差分析;非正態分布的計量資料采用Mann-Whitney U檢驗，計數資料比較采用X2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 患者一般資料 本研究共納入60例患者，每組30例。兩組患者年齡、BMI、ASA分級、手術時間和麻醉時間差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2 患者圍手術期炎癥指標水平變化 兩組患者麻醉誘導前的血糖水平比較差異無統計學意義（P>0.05），但手術結束時僅GA組患者的血糖水平升高（P<0.05）;術前1日兩組患者血清中的WBC、CRP及IL-6比較差異無統計學意義（P>0.05）;而術后第1日時兩組患者的WBC、CRP及IL-6水平均較術前顯著升高，且PB+GA組增加幅度小于GA組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）;術后第3日兩組患者的血清WBC、IL-6水平均已恢復至術前正常水平，組間比較差異無統計學意義（P>0.05），而GA組患者血清CRP仍顯著高于PB+GA組（P<0.05）（表2、表3）。

2.3 術中全麻藥和鎮痛藥用量 與GA組比較，PB+GA組術中全身麻醉藥和鎮痛藥用量減少（P<0.05）（表4）。

2.4 患者術后不良反應及追加鎮痛藥情況

PB+GA組與GA組均未出現局麻藥過敏、局麻藥中毒、神經損傷、氣胸等神經阻滯相關并發癥。與GA組比較，PB+GA組術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）發生率降低（P<0.05），術后鎮痛藥物追加次數減少（P<0.05）（表5）。

2.5 術后48h內VAS評分和鎮痛藥物追加情況 與GA組比較，術后2 h、6 h、12 h、24 h及48 h的VAS評分降低（P<0.05）（表6）。

2.6 術后6個月的VAS評分及術后慢性疼痛發生率 術后6個月隨訪60例患者，資料完整者53例。兩組各有2例失聯，GA組1例拒絕問卷調查，PB+GA組1例腫瘤復發再次手術、1例病情加重去世，以上患者退出研究。共53名患者納入研究，與GA組相比，PB+GA組VAS評分顯著降低（P<0.01），但兩組慢性疼痛的發生率無差別（表7）。

3討論

既往研究結果表明，40%左右的女性乳癌病人在手術之后出現了中度到重度的疼痛[3]。有研究報道，區域阻滯聯合全身麻醉可降低胸腹手術術后疼痛的發生率和程度[4]，而超聲引導下PECS ⅠI和SPB作為一種簡單有效的胸部區域阻滯方法，能夠提供良好圍術期鎮痛，但其對患者術后慢性疼痛的影響尚不清楚。本研究通過超聲引導下行PECS ⅠI和SPB聯合全身麻醉的方法，證實了該種麻醉方式能為乳腺癌改良根治術提供良好的圍術期鎮痛，改善患者的生活質量。

本研究發現，超聲引導下PECS ⅠI和SPB聯合全身麻醉可減少術中、術后鎮痛藥物的需求、術后疼痛評分降低，降低了機體應激反應和炎癥反應，與Yao等研究結果相似[5]。這可能與PECS ⅠI提供了前胸壁和腋窩部位阻滯和SPB提供了前外側胸壁阻滯有關[6-7]，兩種胸神經阻滯的方式基本滿足了乳腺癌改良根治術的鎮痛需求，因此，減少了患者術中全麻藥和鎮痛藥的用量。此外，我們還發現，超聲引導下PECS ⅠI和SPB聯合全身麻醉的鎮痛效果延續到了術后48h，遠超出羅哌卡因的作用時間，這可能與區域阻滯減輕了外周和中樞痛覺敏化有關[8]。

既往研究發現，乳腺癌手術患者術后會發生慢性疼痛。為了評估乳腺癌患者術后慢性疼痛的發生情況，術后6個月本研究通過電話隨訪的方式采用視覺模擬疼痛評分（VAS）對乳腺癌手術患者進行疼痛程度的評分。設定VAS從0分（無痛）到10分（無法忍受的極度疼痛），VAS評分大于3分的患者設定為存在慢性疼痛。結果發現，盡管PB+GA組患者的疼痛程度更低，但兩組患者術后6個月慢性疼痛發生率（GA 3.7 % vs PB+GA 3.8 %）無統計學差異。這提示胸神經阻滯ⅠI和前鋸肌平面阻滯并不影響乳腺癌手術患者術后6個月慢性疼痛的發生率，其原因可能與手術方式的改進，使周圍神經損毀減少，因而減少了術后慢性疼痛的發生。此外，胸神經阻滯使乳腺癌患者術后遠期疼痛的程度減低，為患者提供更舒適的生活體驗。這與一項隨訪236例乳腺癌手術患者術后6和12個月的研究結果類似[9]。

綜上所述，PECS ⅠI和SPB聯合全身麻醉能減輕乳腺癌手術患者圍術期疼痛，但對術后慢性疼痛無明顯影響。

參考文獻：

[1]He ZY， Jiao QL， Miao Y， et al. Clinical observation of ropivacaine compuled with sufentani for painless childbirth[J]. Pak J Pharm Sci， 2016， 29（2）：707-709.

[2]Barreveld A， Witte J， Chahal H， et al. Preventive analgesia by local anesthetics： the reduction of postoperative pain by peripheral nerver blocks and intravenous drugs[J]. Anesth Analg， 2013， 116（6）：1141-1161. DOI：10.1213/ANE.0b013e318277a27.

[3]Fuzier R， Puel F， Izard P， et al. Propective cohort study as-sessing chronic pain in patients following minor surgery for breast cancer[J]. J Anesth， 2017， 31（2）： 246-254. DOI： 10.1007/s00540-016-2288-9.

[4]EI-Boghdadly K， Madjdpour C， Chin KJ. Thoracic paravertebral blocks in abdominal surgery – a systematic review of randomized controlled trials[J]. Br J Anaesth， 2016， 117（3）：297-308. DOI：10.1093/bja/aew269.

[5]Yao Y， Li J， Hu H， et al. Ultrasound-guided serratus plane block enhances pain relief and quality of recovery after breast cancer surgery A randomised controlled trial[J]. EUROPEAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY， 2019， 36（6）：436-441.

[6]Roué C， Wallaert M， Kacha M， et al. Intercostal/paraspinal nerve block for thoracic surgery[J]. Anaesthesia， 2016， 71（1）： 112-113.

[7]Pérez Herrero MA， lópezlvarez S， Fadrique Fuentes A， et al. Quality of postoperative recovery after breast surgery. General anaesthesia combined with paravertebral versus serratus-intercostal block. Rev Esp Anertesiol Reamim， 2016， 63（10）：564-571.

[8]Kamiya Y， Hasegawa M， Yoshida T， et al. Impact of pectoral nerve block on postoperative pain and quality of recovery in patients undergoing breast cancer surgery： A randomsied controlled trial[J]. Eur J Anaesthesiol， 2018， 35（3）： 215-223.

[9]Albi-Feldzer A， Mouret-Fourme E E， Hamouda S， Motamed C， Dubois PY， Jouanneau L， Jayr C. A double-blind randomized trial of wound and intercostal space infiltration with ropivacaine during breast cancer surgery： effects on chronic postoperative pain. Anesthesiology. 2013 Feb;118（2）：318-26. doi： 10.1097/ALN.0b013e31827d88d8.

基金項目：廣西醫療衛生適宜技術開發與推廣應用項目（編號：S2017039）;廣西衛健委自籌經費科研課題（編號：Z20190252）