介入超聲治療肝膿腫的臨床價值

魯亞玲

【中圖分類號】R4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）09-107-01

肝膿腫是肝臟受到感染后，由于未及時進行處理而形成的肝臟感染性疾病，分為細菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫以及特殊性肝膿腫。近年來肝膿腫的治療在臨床上應用超聲介入治療得到了廣泛的應用：

一、肝膿腫的定義

肝膿腫是一種感染性的疾病，它是由于微生物侵入肝臟并在其中繁殖，從而導致肝臟占位性、化膿性病變。患者一般會出現持續性的右上腹疼痛、發熱，全身酸痛，部分患者還可能會出現食欲不振，甚至黃疸，嚴重者可導致膿毒血癥致全身器官衰竭等。臨床認為，盡早診斷肝膿腫可改善遠期療效。

二、肝膿腫的發病機制及分類

以化膿性肝膿腫為例，當細菌到達肝，其所產生的的內毒素刺激肝巨噬細胞增殖，后者發揮吞噬作用，并產生可調節微血管應答的毒性介質。細菌黏附以后，可通過細胞連接處滲出，由此產生的炎性物質可引起竇腔阻塞，并可進一步阻塞血管，從而導致肝膿腫形成。

感染途徑可決定膿腫的部位和數量：（1）感染由門靜脈系統侵入，可出現數個膿腫，多局限于肝右葉;門靜脈膿毒性血栓形成后，可造成左葉膿腫。（2）由動脈循環侵入，則可形成數個小膿腫，均勻分布在肝兩葉。

根據侵入微生物的不同，肝膿腫可以分為：

1、膽源性肝膿腫：病原菌以大腸埃希菌最為常見，其次為厭氧性鏈球菌，常見于肝內膽管結石，合并膽管狹窄、感染。

2、細菌性肝膿腫：致病菌多為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、厭氧鏈球菌、葡萄球菌等。細菌侵入肝臟，造成局部肝組織炎癥、壞死、液化，膿液積聚而形成的肝內化膿性感染。

3、阿米巴性肝膿腫：病原體為溶組織內阿米巴滋養體，經結腸潰瘍進入門靜脈系統，在肝內大量繁殖。

三、肝膿腫的臨床表現

肝膿腫典型三聯征是：發熱、寒戰及腹痛，但臨床上患者癥狀常不典型。不典型的原因可能是：（1）高齡及多基礎疾病造成患者腹痛等不適感覺減弱;（2）肝膿腫早期較小或位置較深未觸及肝包膜;（3）疾病早期抗生素延緩病情難與其他感染鑒別。肝膿腫患者出現胸痛等肺部癥狀，應不除外胸腔積液可能，并應懷疑肝膿腫為混合性感染。

四、肝膿腫的治療方法

多數肝膿腫可使用抗生素聯合抽膿治愈。具體的治療方法包括：（1） ? 抗生素+超聲引導下經皮肝膿腫穿刺引流;（2）抗生素+肝膿腫切開引流;（3）以及抗生素+肝臟部分切除。切開引流術是肝膿腫的常規術式，但其適用性有限，對身體損傷性較大，可能導致諸多并發癥。目前，臨床多借助超聲進行介入治療，具有微創優勢。

肝膿腫超聲介入治療的適應證：（1）影像學診斷和定位明確，膿腫壁形成，病灶已液化且直徑超過3.0cm，凝血功能正常，未合并需手術處理的腹腔內疾病（如膽道結石），以及全身狀況差不能耐受開腹手術者均可考慮行介入治療;（2）若直徑在3-5.0cm，大多數膿腫經一次穿刺抽膿即可獲理想療效。對于直徑>5.0cm的膿腫，則需采用置管法持續引流，避免反復穿刺增加患者痛苦和并發癥機會;（3）藥物治療無效或體溫持續升高的肝膿腫。

對于膿腔較大、膿液稠厚的情況，可考慮留置雙腔引流管，向一管內灌注生理鹽水加抗生素溶液進行沖洗，另一管接負壓吸引，可使沖洗引流互不沖突，避免膿腔壓力過大及引流管堵塞并發敗血癥或腹膜炎。但也有學者主張對直徑>5cm的單發性膿腫首選開放手術引流。多發性膿腫膿腔往往相互溝通，一般先對較大膿腔（>3.5cm）進行置管引流，緩解全身感染癥狀，其他膿腔亦會隨之縮小甚至消失。

五、肝膿腫超聲介入治療的優勢

1、超聲介入下經皮肝臟穿刺置管引流術可有效避免傳統的肝膿腫切開置管引流術的風險，可通過超聲嚴密監控，靶目標更加清晰靈活，準確性及安全性均較高，不僅有效避免了醫源性損傷，且可有效避開膽管、膈肌、大血管及周圍臟器，在一定程度上降低了手術并發癥的發生風險，對促進患者術后康復具有積極意義

2、整個操作過程實時觀察穿刺針尖回聲、進針方向以及定位穿刺點、路徑和深度。

3、在膿液量減少時還可以準確調整方向，能使該治療方法操作簡便，更加精準，安全，大大提高了肝膿腫的臨床治愈率，具有極其重要的臨床應用價值。

六、超聲介入治療的并發癥及失敗原因：

如果引流效果不明顯，術后3天患者仍高熱未退時，則需要考慮是否存在合并的膽道梗阻，造成細菌的膽血反流。同時仔細檢查有無多發性肝膿腫存在或肝膿腫合并胰腺膿腫、膈下膿腫等肝外膿腫。穿刺置管期間，應密切關注觀者的脈搏、呼吸、血壓和腹部體征，一旦出現面色蒼白、出冷汗、腹脹或引流管內見血性液體則很可能為出血征象;若出現呼吸困難、口唇發紺可能為穿刺不當造成肺損傷，需給予緊急處理，必要時行開腹手術。

超聲引導下經皮穿刺置管引流治療肝膿腫的臨床效果顯著，雖然不能完全取代手術切排治療，但對起病期較短，癥狀較輕，非巨大膿腔的患者治療效果明顯。為患者的治療帶來方便，療效佳，值得臨床推廣應用。