骨鉤結合頂棒經主釘切口微創治療老年性難復性股骨粗隆間骨折的臨床效果研究

宋國昱 丁文峰 易文強

摘要：目的 骨鉤結合頂棒經主釘切口微創治療難復性粗隆間骨折的臨床效果。 方法2017年6月～2020 年10月，對 68例股骨粗隆間骨折應用髓內針內固定術中無法閉合復位的患者，采用經過置入主釘切口使用骨鉤結合頂棒進行經皮微創復位，再使用髓內釘進行固定治療。結果 ?手術時間 35～95分鐘;平均為55分鐘;術中出血量為50ml-400ml;平均出血220ml。術后復查DR提示復位良好。隨訪時間為8-20月，平均10.8月，骨折均達到骨性愈合標準。根據髖關節Hsrris評分標準，優 55例，良 8例，可 5例。結論 ?對于復雜難復性粗隆間骨折，使用骨鉤結合頂棒等常用骨科器械，通過一定技巧，能夠在不額外增加切口下達到理想閉合復位效果，具有創傷小，恢復快，感染率低等優點，值得臨床推廣應用。

關鍵詞： 難復性股骨粗隆間骨折 微創 ?閉合復位 骨鉤

【中圖分類號】R521 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）09-171-01

粗隆間骨折被稱為人生中的最后一次骨折，因其多發生在合并有多種內科疾病的老齡化人群中。若不能得到及時有效的治療，長期臥床引起的壓瘡、下肢深靜脈血栓及墜積性肺炎等并發癥嚴重威脅患者生命安全。若在身體條件允許情況下，手術治療，極大程度的增加患者恢復的幾率。目前認為，采用防旋型股骨近端髓內釘（PFNA）內固定治療的效果較為肯定 [1-3] 。結合骨科牽引床閉合復位，置入髓內釘治療，具有創傷小，手術時間短，恢復快等優點。在臨床廣泛應用。但有部分病例，通過閉合牽引難以復位，甚至有移位加重情況。針對這種情況，對于難復性骨折需要術前理解其骨折移位機制、術中采用正確輔助復位方法，避免切開復位 [4] 。筆者從2017年6月-2020 年10月，使用骨鉤聯合頂棒，利用置入髓內釘的主釘的切口，進行微創復位治療68例難復性粗隆間骨折，取得滿意療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ?選取2017年6 月～2020 年10月重慶市墊江縣人民醫院收治的經過手術治療的難復性股骨粗隆間骨折患者68例。其中男性 38 例，女性 30例。年齡65歲-97歲，平均年齡78歲。致傷原因：摔傷62例，車禍傷6例。患者均為老年患者，合并不同程度的骨質疏松及內科疾病，合并心血管疾病、呼吸系統疾病、糖尿病、腦血管疾病及褥瘡患者56例，同時存在兩種及兩種以上疾病為26例。骨折AO分型：31-A1型9例，31-A2型53例。31-A2型6例。

1.2 納入及排除標準 ? 納入標準：①受傷到入院治療時間不超過7d ;②年齡 ﹥65歲 ;③經過DR及CT證實為股骨粗隆間骨折;④骨科牽引床無法閉合牽引復位;⑤術前能夠獨立行走;⑥單純粗隆間骨折，未合并顱腦、胸腹部其它外傷。排除標準 ：①傷后至入院治療時間超過7d ;② 合并股骨頸骨折及粗隆下骨折;③ 多發損傷;④術前無法正常獨立行走;⑤病理性骨折;⑤術前嚴重精神障礙，無法進行有效溝通、配合治療患者。

1.3 手術方法 ?積極調控患者身體狀態直到能夠耐受手術，采用采用持硬膜外麻醉或全麻。取患者仰臥位，身體向健側傾斜，身體軸線與患肢呈10°-15°夾角;健側患肢進行屈髖屈膝半結石位;患側下肢牽引床牽引復位，患肢遠端呈內收、內旋位;C臂透視正側位后，發現仍然存在短縮、髖內翻及旋轉移位;則準備進行輔助復位。自股骨大轉子定點向近端做切口約3-4cm，分離組織，分離臀中肌，捫及大轉子定點，通過主釘切口，大血管鉗通過股骨頸前方分離通道，使用骨鉤平進入達到股骨小粗隆位置，翻轉90度，經過C臂透視，骨鉤鉤住骨折近端，根據骨折近端原始移位方向進行復位，若骨折近端側位透視向前移位，則向下壓骨折近端，骨剝在骨折遠端向上抬遠端;若骨折遠端向后移位，則向相反方向復位，經過C臂下透視，正側位移位得到糾正后，一枚克氏針進行臨時固定;若存在旋轉移位，則用一枚斯氏針打入股骨頭內糾正旋轉移位后，再打入一枚克氏針進行維持復位位置（（詳見圖1～4）。完成復位后，捫及大轉子定點，從大轉子頂端進針，插入導針直至髓腔，C臂機透視良好后擴髓，將PFNA主釘旋入適當位置。導針鉆入股骨頸打入導針，透視位置良好，長短合適，根據深度選擇適合的螺旋刀片植入，解鎖，加壓，鎖定螺旋刀片。將遠端鎖釘首尾鎖緊，擰緊主釘尾帽，徹底沖洗傷口，縫合。

1.4術后處理 ? 術后進行常規預防感染、預防下肢靜脈血栓處理;密切觀察引流情況，

若晝夜引流量小于50ml;拔出引流管;術后常規抗骨質疏松進行治療;積極控制內科疾病;注意保持傷口清潔干燥;術后定期復查，根據復查骨折愈合情況結果知指導患者進行康復訓練。

2 結果

本組患者手術時間 35～85 分鐘，平均55 分鐘;術中出血量為50ml-400ml;平均出血220ml。術后復查DR提示復位良好。隨訪時間為8-20月，平均9.8月，骨折均達到骨性愈合標準。隨訪時間為8-20個月，平均10.8月;全部病例無感染;5例出現輕度髖內翻， 1例全麻患者術后出現精神譫妄，經過治療后好轉;2例患者發生下肢深靜脈血栓經過抗凝治療治療后好轉。末次隨訪按應用Harris 髖關節功能評分量表評估患者髖關節功能，總分為 100 分 ， 其中 0～59 分為差 ， 60～79 分為可 ， 80～94 分為良 ， 95～100 分為優[5]。優良率 =（ 優 + 良 ）/ 總例數 ×100%。優 55例，良 8例，可 5例，優良率 92.6%

3 討論

針對于老年粘性難復性粗隆間骨折，大多數粉碎嚴重，多為不穩定性骨折，有大粗隆分離，外側壁薄弱，內側缺乏支撐等情況。根據生物力學研究表明，髓外固定不如髓內固定穩定，髓內固定穩定性強的原因主要是因為其力臂內移縮短，同時拉力螺釘會產生加壓骨折端、促進骨折愈合，提高臨床效果 [6]。故大多采用髓內固定，結合骨科牽引床進行閉合復位，具有時間短、出血少，恢復快等優點而被臨床廣泛使用。雖然大多數粗隆間骨折通過內旋、內收等方法均能獲得良好的復位，但仍有 11% ～ 17% 的患者無法達到滿意的對位、對線[7-9]。若采用切開復位，勢必造成手術時間延長、術中出血量增多，術后切口感染概率增大，并且給圍手術期的處理增加了困難，從而大大提高了住院費用，給患者帶來更大的痛苦 [10]。針對于此情況。筆者使用臨床上常用的骨鉤、頂棒及克氏針等工具，利用置入髓內釘等原有切口，進行閉合復位難復性粗隆間骨折，為臨床治療提供參考。

大多粗隆間骨折通過閉合復位能夠復位，是由于其原理是通過牽引后拉緊髖部肌肉及韌帶，通過肌肉韌帶或骨折線特點導致骨折遠端能夠控制近端，從而達到復位。而難復性粗隆間骨折，當大小粗隆發生骨折，分離移位，則起不到復位作用;或者大小粗隆位于骨折近端，則越牽引，不但起不到復位左右，骨折移位反而加重;這種情況多發生在A2型骨折當中，

此外，當骨折斷端在矢狀面或冠狀面形成較大斜面時，可實現遠端控制近端。但是當矢狀面為內上延伸至外下后，即反轉子間骨折，A3.1型骨折;在冠狀面移位形成前上到后下骨折線時，遠端無法控制近端，故難以復位。

由于難復性粗隆間骨折導致的并發癥日益增多，許多學者開始關注難復性粗隆間骨折的診治。紀方等[11]將難復性股骨粗隆間骨折分為矢狀位、冠狀位、矢狀位合并冠狀位、與小粗隆相關、與外側壁相關的五類難復性股骨粗隆間骨折。本組研究，根據骨折移位方向不同，采取不同的復位方法，牽引后正位分離旋轉移位患者，骨折近端向內上方移位患者，側方無移位患者。在C型臂透視下從主釘切口經骨折前方插入骨鉤，鉤住骨折近端，向外下方牽拉，同時必要時可助手經皮使用頂棒對抗抵住骨折遠端，透視復位后，經皮克氏針臨時固定維持復位位置。牽引后正位近端旋轉移位，側位近端向前、遠端向后移位;復位需復位時需牽引狀態下用頂棒從主釘切口經過骨折近端前方下壓，骨剝從頭頸釘切口在遠折端向上頂，實現側位復位后，前后位由于肌肉牽拉，骨折近端仍旋前，骨鉤進入骨折間隙旋后下壓糾正旋前畸形后，大點狀復位鉗鉗夾糾正后方分離后逐漸牽引糾正內翻移位，完成復位后，2-3克氏針緊貼前方骨皮質進行臨時固定維持復位，注意避開主釘及頭頸釘進針通道。后常規進行置釘操作即可完成手上。需要注意的是，進行髖部尤其是內側閉合復位時，一定要輕容操作，C臂準確定位于復位骨折塊，避免損傷髖部周圍神經血管，保證手術安全。

綜上所述，對于難復性粗隆間骨折研究不斷深入，大多數病例是能夠通過一定復位技巧借助常用的骨科器械進行閉合復位的。通過分析術前CT骨折線特點，研究骨折移位情況，針對不同移位特點，使用常用骨科器械，利用原有手術切口進行閉合復位，具有創傷小、出血少、恢復快等優點，值得臨床推廣。

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