縣級醫院開展腹腔鏡下結直腸癌根治術的經驗淺談

張興良 侯金貴 劉龍銀

摘要：結直腸癌為現階段臨床較為常見的一種胃腸道惡性腫瘤疾病，多數患者在疾病早期沒有明顯特異性癥狀，隨著癌腫的不斷擴大，患者將會逐步出現局部腹痛、腹瀉、習慣性便血、體重減輕等癥狀。手術切除癌組織是治療結直腸癌的有效手段，傳統縣級醫院因為器械、技術等限制多采用開腹手術。近年來，隨著我國醫學水平的整體提升，縣級醫院也開始逐步引入腹腔鏡手術，腹腔鏡下結直腸癌根治術的應用極大的改善了患者預后。為使縣級醫院更好的運用腹腔鏡下結直腸癌根治術，本文就腹腔鏡下結直腸癌根治術的優勢和注意事項進行了綜述，以供參考借鑒。

關鍵詞：縣級醫院;腹腔鏡;結直腸癌根治術;經驗

【中圖分類號】R735.3 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）09-207-01

目前，腹腔鏡治療結直腸癌已在我國許多大型中心機構及三級醫院成功開展，腹腔鏡技術已被證明是安全有效的。然而，目前縣級醫院結直腸癌外科治療的現狀不容樂觀，具有接觸晚、啟動晚、操作次數少、操作技術有待提高等特點[1]。由上述特點造成的縣級醫院發展相對滯后，需要不斷引進新技術，進一步提高臨床治療水平。但隨著我國醫療技術水平的不斷發展和成熟，近年來縣級醫院也在逐步開展腹腔鏡在直腸癌治療中的應用，并在該過程中積累了一定的治療經驗和醫護合作經驗。現就上述經驗總結報告如下。

1.縣級醫院開展腹腔鏡下結直腸癌根治術的優勢

與傳統的開放手術相比，腹腔鏡結直腸癌根治術明顯優于開腹手術，一百人的研究結果表明，開腹手術不利于結直腸癌患者胃腸功能的恢復，尤其是老年結直腸癌患者，選擇觀察組行腹腔鏡手術的臨床治療效果好，對患者創傷更小，術后各項功能恢復快，尤其在改善胃腸功能、縮短恢復時間、有效提高胃動素和胃泌素含量方面有突出優勢。

此外，毛益虎[2]等研究也指出，與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡結直腸癌根治術具有以下優點：（1）術中出血少，組織損傷小，術后恢復快（2）能更準確地定位盆腔筋膜壁與盆腔筋膜臟器之間的疏松結締組織間隙，腹腔鏡可擴大局部視野，順利到達小骨盆狹窄部位;（3）腹腔鏡超聲刀能成功地到達小骨盆的狹窄部位，完全切除帶內臟盆腔筋膜的淋巴結直腸系膜。

2.縣級醫院開展腹腔鏡下結直腸癌根治術的注意事項

2.1術前分期

在結直腸癌的治療中，常用的方法有手術、放療和化療，其中，手術是臨床治療結直腸癌的最基本方法。當前，隨著腹腔鏡技術的發展，除了傳統開腹手術以外，腹腔鏡開始用于治療結直腸癌之中。在開展腹腔鏡下結直腸癌根治術之前，一方面，外科醫生需要準確了解病變的性質和大小;另一方面，還要明確淋巴結轉移和病灶浸潤深度，提前制定合適的手術方式，做好術前準備，從而有效避免在手術臺上臨時決定切除范圍，為改善患者預后提供良好的前提。

由此可見，術前分期可為腹腔鏡下結直腸癌根治術的開展提供重要依據。通常，大多數醫院習慣在在術后對腫瘤組織進行病理檢查，以判斷結直腸癌的臨床分期，而這無疑對術前準確、早期選取治療方法及手術方式造成了限制。目前，關于腹腔鏡結直腸癌切除術治療結直腸癌的研究較多，但是關于其有效性和安全性還沒有統一的結論。此外，在腹腔鏡結直腸癌切除術中，是否會引起腫瘤的增殖或轉移尚未得到解決。有研究者選擇高危結直腸癌患者作為研究對象，可以更全面地分析腹腔鏡結腸切除術的治療效果，該項結果還表明，腹腔鏡手術的應用效果更為顯著[3]。

2.2麻醉管理

通過查閱大量文獻資料可知，目前多數縣級醫院在腹腔鏡結直腸癌根治術建立人工氣腹后，患者PETCO2、HR、MAP和CVP等指標會顯著升高。分析原因，可能有以下幾點：（1）機械因素：腹內壓增加壓迫腹部和腹部器官、血管和主動脈（2）非機械因素：氣腹后腎上腺素、血漿多巴胺、血管緊張素、腎素和去甲腎上腺素的增加導致外周小動脈收縮。這提示臨床手術過程中應盡可能降低氣腹壓力，不應因追求手術條件而盲目增加氣腹壓力。雷響[4]等人也報告，當腹內壓低于10mmhg時，通過調節呼吸頻率，可以將PaCO2維持在合理范圍內，如氣腹后RR可調整為12-16次/min，同時氣腹時間長者應定期復查血氣，呼吸參數根據PaCO2進行調整。此外，對于術后仍需呼吸機支持的患者，應嚴格掌握拔管指征，增加PACU停留時間。

2.3術后并發癥

（1）吻合口瘺

吻合口瘺是目前縣級醫院開展腹腔鏡結直腸癌手術后最嚴重的并發癥之一。張超等報道其發病率為2.8%～4.6%。主要發生在低位和超低位結直腸癌的前切除術后。其原因與近端和遠端斷端血供不良、吻合口張力高、吻合口腸壁牽引過度導致縫合不準確、局部挫傷、切割閉合器和吻合器使用不當有關。如發生吻合口漏，可引起嚴重腹膜炎，應盡快進行腹腔灌洗和引流，必要時進行回腸造口術或橫結腸造口術。

（2）吻合口出血

吻合口出血也是腹腔鏡結直腸癌手術后的嚴重并發癥之一。丁明才[5]等報道發病率為1.5%～4.5%。主要發生在低位結直腸癌前切除術后1～3天，其原因與吻合口瘺相似。為了減少吻合口出血，術中應盡量裸露吻合口周圍的系膜組織，并保持手術創面清潔，防止出血;術后，通過腸鏡或手指診斷常規檢查吻合口是否有活動性出血。

（3）腸梗阻

腸梗阻是一種常見的術后并發癥，其發生率不同于剖腹手術。多為術后早期炎性腸梗阻。這可能與術中結腸鏡定位有關，導致小腸廣泛膨脹和腸血供阻塞。文獻報道術后腸梗阻可由各種內疝引起，需要二次手術治療。術中應注意縫合和關閉骶前間隙及側腹膜，防止術后內疝的發生。

3.結語

綜上所述，近年來微創和無創的概念在外科領域發展迅速，反映了內科外科、微創外科和微創精細化的發展趨勢。尤其是近年來，在國家政策的支持和亞專業專家教授的指導下，為基層醫院開展直腸癌腹腔鏡治療創造了條件。總的來說，在縣級醫院中開展腹腔鏡下結直腸癌根治術作用是切實可行的，且優勢眾多，如：恢復快、成本低、創傷小、痛苦小等。但值得注意的是，盡管縣級醫院腹腔鏡治療直腸癌較傳統開腹手術有明顯優勢，但由于觀念、技術、儀器等原因的影響，相關人員還需要不斷加強相關知識的學習，不斷引進新技術、新理念，以此確保手術優勢最大化。

參考文獻：

[1] 李才榮，林升貴，游進招. 基層縣醫院開展經腹腔鏡輔助結直腸癌根治術21例臨床分析[J]. 基層醫學論壇，2018，22（13）：1856-1857.

[2] 毛益虎，楊建，蒲琦，等. 經自然腔道取標本技術在縣級醫院腹腔鏡結直腸癌手術中的應用體會[J]. 腹腔鏡外科雜志，2021，26（6）：419-422.

[3] 任桂蓮. 循證護理模式在腹腔鏡結直腸癌根治術圍術期中的臨床護理效果[J]. 中外女性健康研究，2021（5）：14-15.

[4] 雷響. 腹腔鏡直腸癌低位前切除術中保留左結腸動脈對術后并發吻合口漏的影響[J]. 中華解剖與臨床雜志，2021，26（2）：227-229.

[5] 丁明才. 腹腔鏡輔助右半結腸癌D3根治術在結直腸癌治療中的應用效果[J]. 中華養生保健，2021，39（4）：50-52.